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Estudio que evalúa una estrategia de Tª de -40ºC durante los primeros 60 segundos de crioablación, sin uso de catéter Achieve, para predecir el aislamiento agudo de la vena y los resultados a 1 año.

Un abordaje guiado por temperatura basado en alcanzar -40ºC en los primeros 60 segundos de crioablación es efectivo para lograr el aislamiento de las venas pulmonares en pacientes con FA paroxística, logrando porcentajes del 85% de ausencia de FA en el seguimiento a un año tras un periodo de blanking de 3 meses.

A lo largo de los últimos años la crioablación de venas pulmonares se ha extendido de forma exponencial en base a sus buenos resultados, reproducibilidad y curva de aprendizaje más corta respecto a la ablación punto a punto con radiofrecuencia, constituyendo hoy en día la técnica one shot más extendida. Actualmente se dispone de un catéter multipolar de mapeo para documentar el aislamiento de la vena pulmonar en tiempo real (Achieve), si bien no en el 100% de los casos es posible el adecuado registro de los electrogramas de la vena. Dado que la consecución de una Tª de -40ºC durante los primeros 60 segundos de crioablación ha demostrado predecir de forma independiente el aislamiento duradero de la vena pulmonar, los autores se plantean evaluar una estrategia basada en la consecución de esos -40ºC durante los primeros 60 segundos de crioablación, sin el empleo de catéter Achieve, analizando su capacidad para predecir el aislamiento agudo de la vena, así como los resultados obtenidos en el seguimiento a 1 año. 

Analizan 52 pacientes consecutivos con abordaje guiado por Tª, que comparan con otros 52 pacientes ajustados por propensity score en los que sí se empleó catéter de mapeo multipunto Achieve. Excluyeron FA persistente o procedimientos previos de ablación. En todos los casos se empleó un catéter de mapeo circular Lasso para registrar la actividad eléctrica antral en las venas antes de la crioablación, posteriormente introducido de nuevo para comprobar el aislamiento eléctrico al final del procedimiento, inclusive con el empleo de adenosina e infusión de isoproterenol. Cada aplicación de crioenergía fue de 180 segs, con aplicación de un bonus en caso de no lograr la Tª de -40ºC durante los primeros 60 segs.

Lograron el aislamiento eléctrico en el 100% de los casos en los que se empleó Achieve y en el 99% de las venas del grupo guiado por Tª. Los tiempos de procedimiento fueron análogos en ambos grupos (70,2 ± 18,7 en grupo guiado por Tª y 67,0 ± 21,3 en grupo Achieve; p=0,4), pero sí fue menor el tiempo de fluoroscopia en el grupo de Tª (13,1 ± 5,3 vs. 16,7 ± 7,5; p<0,05). Hasta en un 50% de los pacientes no se alcanzó el objetivo de Tª en los primeros 60 segs en, al menos, 1 vena pulmonar, requiriendo aplicaciones adicionales. No hubo diferencias en la tasa de complicaciones entre ambos grupos, con 5 casos de parálisis frénica transitoria (2 en grupo Tª y 3 en grupo Achieve; p=0,6). Tras un seguimiento medio de 12,4 ± 3 meses, el porcentaje libre de FA sin fármacos antiarrítmicos no fue significativamente diferente entre ambos grupos (85% guiado por Tª vs. 88% guiado por EGMs; p=0,56). En base a estos datos, los autores afirman que un abordaje guiado por la Tª (-40ºC durante los primeros 60 segs) es efectivo para lograr el aislamiento de las venas pulmonares, con porcentajes libres de FA a los 12 meses similares a los pacientes en los que la ablación se guió por la documentación de EGMs en tiempo real.

En conclusión, si bien la documentación, en tiempo real, del bloqueo de entrada mediante un catéter multipolar en el interior de la vena es de un valor incuestionable, también es cierto que ocasionalmente, y a pesar de repetidas maniobras de movilización del catéter, estimulación desde diferentes puntos para cambiar el frente de onda, prolapso parcial del catéter Achieve a nivel del antro… es imposible conseguirlo. Es en estos casos donde, en mi opinión, tendría gran valor la maniobra descrita para predecir el adecuado aislamiento de la vena, no solo durante el procedimiento sino en el medio-largo plazo. Otra ventaja potencial, resaltada por los autores, del empleo de una guía en J es la mayor versatilidad de esta en comparación con el Achieve, permitiendo su colocación en ramas pequeñas de las venas pulmonares que ofrezcan un mejor posicionamiento del criobalón en el ostium de la vena en algunos casos.

Referencia

Second-generation cryoballoon ablation without the use of real-time recordings: A novel strategy based on a temperature-guided approach to ablation

  • S. Iacopino, et al.
  • Heart Rhythm 2016; published ahead of print