actualidad cardiologia clinica 2017 marzo

Actualidad en cardiología clínica - Marzo 2017

Las evidencias procedentes de los ensayos clínicos poseen una gran utilidad y permiten la autorización de un determinado fármaco por las agencias reguladoras. Tienen unos criterios de inclusión y exclusión estrictos, así como un seguimiento estrecho, lo que disminuye el riesgo de que aparezcan posibles factores de confusión. De esta forma permiten valorar la eficacia y la seguridad de un fármaco en condiciones “ideales”. Sin embargo, el paciente de “vida real” no siempre se encuentra representado en los ensayos clínicos. En este contexto, la información procedente de los estudios de práctica clínica es muy importante, ya que permite conocer si la información obtenida en los ensayos clínicos es aplicable a diferentes grupos de pacientes de "vida real"1.

El estudio RE-LY fue un ensayo clínico de no inferioridad en el que se incluyeron a 18.113 pacientes con FA no valvular y alto riesgo de presentar un ictus. Los pacientes fueron aleatorizados a recibir dosis fijas de dabigatrán 110 mg o 150 mg dos veces al día de manera ciega o warfarina (INR objetivo 2,0-3,0) de manera abierta. El seguimiento medio fue de 2 años. Globalmente, en comparación con warfarina, dabigatrán 150 mg dos veces al día redujo significativamente el riesgo de presentar ictus o embolia sistémica, con un riesgo similar de sangrados mayores, mientras que dabigatrán 110 mg dos veces al día se asoció con tasas similares de ictus o embolia sistémica, pero con un menor riesgo de sangrados mayores2.

Dabigatrán fue el primer ACOD autorizado para la prevención del ictus y la embolia sistémica en el paciente con FA no valvular. En consecuencia, dabigatrán es el ACOD con más tiempo de experiencia, y en este sentido, en los últimos años se han publicado múltiples estudios de práctica clínica, realizados en el paciente de "vida real".

En un estudio en el que se analizaron 134.414 pacientes ancianos (37.587 pacientes-año de seguimiento) incluidos en Medicare que iniciaban tratamiento con dabigatrán o warfarina para el tratamiento con FA no valvular, el tratamiento con dabigatrán se asoció con un menor riesgo de ictus isquémico, hemorragia intracraneal y muerte, pero con un mayor riesgo de hemorragia gastrointestinal en comparación con warfarina. Además, hubo una tendencia a presentar un menor riesgo de infarto de miocardio en aquellos pacientes tratados con dabigatrán, aspecto muy importante que permite disipar definitivamente las posibles dudas que pudieran aún persistir sobre este punto3.

Recientemente se han publicado dos metaanálisis que han comparado los efectos de dabigatrán frente a warfarina en condiciones de práctica clínica. En el primero de ellos, en el que se incluyeron siete estudios de cohortes retrospectivos con un total 348.750 pacientes y un seguimiento medio de 2,2 años, hubo una tendencia a presentar un menor riesgo de ictus con dabigatrán 150 mg en comparación con warfarina (HR 0,92; IC 95% 0,84-1,01; p=0,066). En cambio, dabigatrán 150 mg redujo significativamente el riesgo de sangrado intracraneal (HR 0,44; IC 95% 0,34-0,59; p<0,001), pero aumentó el riesgo de sangrado gastrointestinal (HR 1,23; IC 95% 1,01-1,50; p=0,041), que fue más llamativo en la población anciana4. En el otro metaanálisis se incluyeron veinte estudios con un total de 711.298 pacientes, de los que 210.279 fueron tratados con dabigatrán y 501.019 con AVK. El riesgo de ictus isquémico fue menor con dabigatrán que con warfarina (HR 0,86; IC 95% 0,74-0,99), al igual que el de sangrados mayores (HR 0,79; IC 95% 0,69-0,89), muerte (HR 0,73; IC 95% 0,61-0,87) y sangrados intracraneales (HR 0,45; IC 95% 0,38-0,52). En cambio, el riesgo de sangrados gastrointestinales fue superior en aquellos pacientes tratados con dabigatrán (HR 1,13; IC 95% 1,00-1,28). No se observaron diferencias significativas en el riesgo de infarto de miocardio (HR 0,99; IC 95% 0,89-1,11)5.

En definitiva, dabigatrán, el primer ACOD autorizado para la prevención de ictus y embolia sistémica en el paciente con FA no valvular, ha demostrado prevenir eficazmente el riesgo de presentar complicaciones tromboembólicas, con un gran perfil de seguridad. Los estudios de práctica clínica han confirmado los buenos resultados obtenidos en el estudio RE-LY en el paciente de "vida real".

Referencias

  1. Tanislav C, Milde S, Schwartzkopff S, Misselwitz B, Sieweke N, Kaps M. Baseline characteristics in stroke patients with atrial fibrillation: clinical trials versus clinical practice. BMC Res Notes. 2015;8:262.
  2. Connolly SJ, Ezekowitz MD, Yusuf S, Eikelboom J, Oldgren J, Parekh A, et al. Dabigatran versus warfarin in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2009;361:1139-51.
  3. Graham DJ, Reichman ME, Wernecke M, Zhang R, Southworth MR, Levenson M, et al. Cardiovascular, bleeding, and mortality risks in elderly Medicare patients treated with dabigatran or warfarin for nonvalvular atrial fibrillation. Circulation. 2015;131:157-64.
  4. Romanelli RJ, Nolting L, Dolginsky M, Kym E, Orrico KB. Dabigatran Versus Warfarin for Atrial Fibrillation in Real-World Clinical Practice: A Systematic Review and Meta-Analysis. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2016;9:126-34.
  5. Carmo J, Moscoso Costa F, Ferreira J, Mendes M. Dabigatran in real-world atrial fibrillation. Meta-analysis of observational comparison studies with vitamin K antagonists. Thromb Haemost. 2016;116:754-63.

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