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Estudio que evalúa el efecto de la ligadura quirúrgica de la orejuela izquierda durante cirugía cardiaca en relación con la aparición de FA postoperatoria, ictus isquémico y mortalidad.

La exclusión profiláctica de la orejuela de la aurícula izquierda (OAI) a menudo se realiza durante la cirugía cardiaca aparentemente para reducir el riesgo de ictus. Sin embargo, la repercusión clínica de cierre de la OAI en seres humanos sigue siendo poco concluyente.

La metodología planteada por los autores fue la siguiente, de 10.633 adultos sometidos a cirugía de revascularización coronaria y cirugía valvular entre enero de 2000 y diciembre 2005, 9.792 pacientes con datos completos sobre características basales, procedimiento quirúrgico y seguimiento fueron incluidos en este análisis. Un análisis mediante propensity score matching basado en 28 covariables pretramiento fue realizado, se obtuvieron 461 parejas por matching y se analizaron para estimar la asociación entre ligadura de OAI con la aparición temprana de fibrilación auricular postoperatoria (FAPO) (definida como fibrilación auricular ≤30 días tras la cirugía), ictus isquémico y mortalidad.

Los resultados obtenidos fueron los siguientes: en la cohorte obtenida mediante propensity, la incidencia total de FAPO fue de 53,9%. En este grupo, la tasa de FAPO temprana entre los pacientes sometidos a ligadura de OAI fue de 68,6% vs. 31,9% para aquellos que no fueron sometidos al procedimiento (p<0,001). La ligadura de OAI se asociaba independientemente con un riesgo incrementado de FAPO temprana (odds ratio ajustado 3,88; intervalo de confianza 95% 2,89-5,20) pero no influyó significativamente sobre el riesgo de ictus (hazard ratio ajustado 1,07; IC 95% 0,72-1,58) o mortalidad (hazard ratio ajustado 0,92; IC 95% 0,75-1,13).

Los autores concluyeron que tras ajustes para sesgo de asignación por tratamiento, la ligadura de OAI durante cirugía cardiaca rutinaria se asociaba significativamente con un mayor riesgo de FAPO temprana, pero no influyó sobre el riesgo de ictus ni la mortalidad. Sigue siendo incierto si la exclusión profiláctica de la OAI se justifica para la prevención del ictus durante cirugía cardiaca no relacionada con la fibrilación auricular.

Comentario

La fibrilación auricular, como es bien sabido, es una afección altamente prevalente y se asocia con un aumento de 5 veces en el riesgo de ictus y dobla la mortalidad.

La exclusión profiláctica de la OAI de la circulación sistémica durante la cirugía cardiaca se ha propuesto como un medio para reducir el riesgo de futuros episodios tromboembólicos en pacientes con FA, aunque los datos en la literatura son equívocos.

Además, podemos decir que estamos ante un tema muy controvertido en el momento actual, ya que existe un intenso debate también en la vertiente percutánea de este cierre y su beneficio en determinadas poblaciones.

Este estudio tiene unas importantes implicaciones clínicas:

  • No está claro si el tratamiento anticoagulante puede interrumpirse con seguridad sin que existan más datos que demuestren que la exclusión de la OAI de la circulación sistémica reduzca efectivamente la incidencia de ictus en pacientes con FA.
  • Estudios previos han demostrado que la ligadura de OAI es incompleta en más del 50% de los pacientes, y este estudio nos plantea un interrogante mayor si la ligadura de OAI es peor que no hacer ningún cierre, y si la oclusión quirúrgica de la OAI se debe realizar por excisión en lugar de ligadura.
  • Se van a necesitar futuros estudios para evaluar la eficacia a largo plazo de las estrategias de cierre de la OAI en la reducción del riesgo de ictus en pacientes con FA.

Resumiendo de forma práctica, en el momento actual con estos datos, el cierre rutinario en cualquier cirugía cardiaca no parece aportar beneficios en reducir la FAPO temprana, los ictus isquémicos ni la mortalidad.

Referencia

Impact of Left Atrial Appendage Closure During Cardiac Surgery on the Occurrence of Early Postoperative Atrial Fibrillation, Stroke, and Mortality. A Propensity Score–Matched Analysis of 10.633 Patients

  • Rowlens M. Melduni, Hartzell V. Schaff, Hon-Chi Lee, Bernard J. Gersh, Peter A. Noseworthy, Kent R. Bailey, Naser M. Ammash, Stephen S. Cha, Kaniz Fatema, Waldemar E. Wysokinski, James B. Seward, Douglas L. Packer, Charanjit S. Rihal, Samuel J. Asirvatham.
  • Circulation. 2017;135:366-378.

Sobre el autor

Dr. Rafael Vidal Pérez