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Estudio en el que se comprueba la seguridad y eficacia de una estrategia para minimizar el implante de stents metálicos en pacientes jóvenes con STEMI guiado por OFDI.

El objetivo de este estudio fue demostrar la factibilidad y seguridad del manejo del síndrome coronario agudo con elevación de ST (STEMI) en pacientes jóvenes limitando el implante de dispositivos intracoronarios duraderos (utilizando stent bioabsorbibles (BVS) o tratamiento médico aislado).

Los pacientes menores de 50 años con STEMI y enfermedad coronaria de un vaso recibieron una estrategia de tratamiento en dos fases. Se realizó una segunda coronariografía entre el día 2 y 7 y la imagen intracoronaria mediante OFDI permitió guiar el tratamiento: 1) en caso de estenosis superior al 70% o prolapso de placa: implante de BVS; 2) otros casos: tratamiento médico aislado sin stent. Todos los pacientes se sometieron a una coronariografía de control con ODFI a los 6 meses. De los 653 STEMI, 124 tenían menos de 50 años y se incluyeron un total de 45. La segunda coronariografía se realizó, de media, a los 3,9 días. 34 pacientes recibieron BVS y 11 se trataron solo médicamente. Solo ocurrió un evento cardiaco adverso en el seguimiento a 6 meses.

Los autores concluyen que en una población seleccionada de pacientes jóvenes, el manejo del STEMI guiado por OFDI y basado en el concepto de limitar el implante de dispositivos intracoronarios duraderos parece ser una opción factible y segura.

Comentario

La angioplastia primaria ha sido uno de los tratamiento que más ha mejorado el pronóstico de los pacientes con STEMI y en la mayoría de la ocasiones va asociada al implante de stent que sin embargo puede tener consecuencias ominosas tanto a corto plazo (embolización distal de trombo, malaposición...) como a largo plazo (trombosis de stent, restenosis...).

Este estudio pretende diseñar una estrategia para intentar minimizar el uso de dispositivos intracoronarios “duraderos” (stents metálicos) en pacientes jóvenes, aquellos que pueden beneficiarse más de evitarse eventos a largo plazo.

Esta estrategia es que a pacientes con STEMI de menos de 50 años y enfermedad de un vaso se realiza coronariografía urgente con el objetivo de restaurar el flujo coronario (TIMI≥2). Una vez conseguido se realiza, a los 2-7 días, una nueva coronariografía con OFDI. En ausencia de prolapso de placa y estenosis <70% el paciente se trata de forma conservadora (tratamiento médico) y sino se implanta un stent bioabsorbible (BVS).

Con esta estrategia los investigadores incluyeron 45 pacientes (que constituyeron el 6,8% de todas las angioplastias primarias realizadas en su centro -653- durante dos años), a 34 de ellos se les implantó BVS y el resto, 11, se trató de forma conservadora.

A 6 meses solo ocurrió un MACE (paciente con lesión índice en coronaria derecha distal y que presentó un reinfarto sobre coronaria derecha media) y una reducción del área mínima de la lesión del 23%.

La estrategia que presentan los investigadores es interesante ya que permite, en teoría, disminuir las complicaciones de los stents a largo plazo en paciente con una esperanza de vida alta. Aunque en la práctica clínica habitual algunos pacientes se les trata de forma habitual no existe una protocolización ni evidencia suficiente y además se toma la decisión en la coronariografía índice (pudiendo sobreestimarse la estenosis de la lesión por trombo y vasoespasmo) y no se suelen realizar técnicas de imagen intracoronaria.

Hay que reseñar que el uso de BVS es interpretado por los autores como ausencia de tratamiento duradero y que por lo tanto disminuye ampliamente las complicaciones a largo plazo, aunque no esta claramente demostrado actualmente la absorción completa y hay dudas en cuanto a la incidencia de trombosis intrastent en los BVS.

Asimismo, hay que destacar la poca proporción de pacientes que se pueden beneficiar de este manejo (menos del 7% en total y solo el 1,6% a tratamiento médico aislado) y la necesidad de realizar una nueva coronariografía a los pocos días con OFDI. Los datos de este estudio, como ya indican los autores en el título, son simplemente una “prueba de concepto” y aunque con buenos resultados deben considerarse como mera generación de hipótesis para la realización de estudios aleatorizados.

En cualquier caso, parece una estrategia segura y que puede permitir, en un futuro y en pacientes muy seleccionados, evitar el implante de stent y sus complicaciones.

Referencia

Management of ST-Elevation Myocardial Infarction in young patients by limiting implantation of durable intracoronary devices and guided by Optical Frequency Domain Imaging: « Proof of concept study »

  • Nicolas Combaret, MD; Géraud Souteyrand; Nicolas Barber-Chamoux; Guilhem Malclès; Aimé Amonchot; Bruno Pereira; Louis Le Bivic; Romain Eschalier; Romain Trésorier; Pascal Motreff.
  • EuroIntervention. 2017 Jan 10. pii: EIJ-D-16-00653. doi: 10.4244/EIJ-D-16-00653.

Sobre el autor

Dr. Agustín Fernández Cisnal