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Estudio observacional que evalúa el efecto de las estrategias de prevención secundaria en el infarto agudo de miocardio sin estenosis coronarias significativa.

El estudio parte del interés que existe en el infarto de miocardio con arterias coronarias no obstruidas o sin estenosis coronarias significativas (lo que se conoce en inglés como MINOCA que proviene de Myocardial infarction with non-obstructive coronary arteries), el rango de no obstrucción se considera como la presencia de estenosis coronaria menor o igual del 50%.

La presencia de MINOCA se detecta en el 5-10% de todos los pacientes con infarto de miocardio. No existen ensayos clínicos de tratamiento de prevención secundaria en pacientes con MINOCA. Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue examinar las asociaciones entre el tratamiento con estatinas, bloqueadores del sistema renina-angiotensina, betabloqueantes, doble antiagregación y eventos cardiovasculares a largo plazo.

La metodología planteada fue la siguiente: es un estudio observacional de pacientes con MINOCA recogidos del registro SWEDEHEART (registro sueco de infarto) entre julio de 2003 a junio de 2013 y que fueron seguidos hasta diciembre de 2013 evaluando sus pronóstico en base al Swedish Cause of Death Register y al National Patient Register. De 199.162 ingresos por infarto de miocardio, 9.466 pacientes únicos consecutivos con MINOCA fueron identificados. De estos, 9.136 sobrevivieron los primeros 30 días tras el alta constituyendo la población a estudio. Su edad media fue de 65,3 años y el 61% era mujeres. No hubo pérdidas en el seguimiento. Se realizó un análisis por propensity score estratificado para emparejar a los grupos tratados y no tratados. La asociación entre tratamiento y pronóstico fue estimada comparando entre los tratados y no tratados, empleando modelos de riesgos proporcionales de Cox. Los elementos que se consideraron como exposición fueron tratamiento al alta con estatinas, inhibidores de la ECA/loqueadores de los receptores de la angiotensina (IECA/ARAII), betabloqueantes y doble antiagregación (DAG). El objetivo primario estudiado fue un MACE (major adverse cardiac events) compuesto por mortalidad por todas las causas, hospitalización por infarto de miocardio, ictus isquémico e insuficiencia cardiaca.

Los resultados comunicados fueron los siguientes: al alta estaban respectivamente 84,5% con estatinas, 64,1% con IECA/ARAII, 83,4% con betabloqueantes y 66,4% con DAG. Durante el seguimiento de una media de 4,1 años unos 2.183 pacientes (23,9%) presentaron MACE, los hazard ratios (intervalos de confianza del 95%) para MACE fueron 0,77 (0,68-0,87) para estatinas, 0,82 (0,73-0,93) para IECA/ARAII, y 0,86 (0,74-1,01) para betabloqueantes. Para los pacientes con DAG seguidos durante un año el hazard ratio fue de 0,90 (0,74-1,08).

Ante estos resultados, los autores concluyen que los efectos beneficiosos a largo plazo en pacientes con MINOCA se obtienen con el tratamiento con estatinas y IECA/ARAII, se observa una tendencia hacia un efecto positivo para los betabloqueantes y un efecto neutro de la DAG. Los autores consideran que estaría justificado plantear ensayos clínicos aleatorizados con una potencia estadística apropiada para confirmar estos resultados.

Comentario

Este se puede considerar como uno de los primeros estudios que evalúa los tratamientos de prevención secundaria en un gran grupo de pacientes con infarto de miocardio sin estenosis coronarias, y que de nuevo nos demuestra el gran valor de los registros de patologías específicas como SWEDEHEART, de los que carecemos en nuestro país de forma tan bien organizada.

Las implicaciones clínicas son interesantes ya que abren la vía a estudios más amplios, debido a que parece existir una reducción de riesgo con estatinas o con bloqueadores del sistema renina-angiotensina, en cambio en esta población no parece existir una reducción de riesgo con la doble antiagregación o los betabloqueantes.

Evidentemente las limitaciones son las propias de un estudio observacional pero la calidad de los datos le da un valor importante a este estudio, ya que en este campo carecemos de guías específicas e invitará a profundizar en más estudios.

Referencia

Medical Therapy for Secondary Prevention and Long-Term Outcome in Patients with Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Artery (MINOCA) Disease

  • Bertil Lindahl, Tomasz Baron, David Erlinge, Nermin Hadziosmanovic, Anna M. Nordenskjöld, Anton Gard, Tomas Jernberg.
  • Circulation. published online February 8, 2017.

Sobre el autor

Dr. Rafael Vidal Pérez