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Metaanálisis que analiza la eficacia los desfibriladores automáticos implantables (DAI) en pacientes con disfunción ventricular izquierda, con y sin cardiopatía isquémica (CI).

Los DAI en prevención primaria son un tratamiento ya establecido para reducir la mortalidad en pacientes con disfunción sistólica del ventrículo izquierdo y cardiopatía isquémica (CI). Sin embargo, su eficacia en pacientes sin CI ha sido controvertida. Se realizó un metaanálisis de toda la evidencia en este aspecto.

Se identificaron todos los ensayos clínicos aleatorizados (ECA) que comparaban DAI vs. no DAI en prevención primaria. Los ECA elegidos eran aquellos que reclutaron pacientes con disfunción ventricular izquierda, informaron de mortalidad total y presentaron sus resultados estratificados por la presencia de CI (o solo reclutaron con o sin esta patología). El objetivo primario fue la mortalidad total. Se identificaron 11 estudios con 8.567 participantes con disfunción ventricular izquierda, 3.128 sin CI y 5.439 con CI. En los pacientes sin CI, el DAI redujo la mortalidad en un 25% (RR 0,76, IC 0,64 a 0,90, p=0,001). En los pacientes con CI el implante de DAI también redujo la mortalidad en un 24% (RR 0,76, IC 0,60-0,96, p=0,02).

Hasta ahora, nunca se había afirmado explícitamente que los pacientes sin CI en el COMPANION mostrasen una beneficio significativo en términos de supervivencia por el implante de DAI (como suplemento a TRC). Incluso antes del DANISH, un metanálisis de pacientes sin CI mostró una mejora de la supervivencia. El DANISH es consistente con estos datos. Con una reducción significativa del 24% de la mortalidad en ambas etiologías no debería ser necesario diferenciarlas a la hora de decidir el implante de DAI en prevención primaria.

Comentario

El implante de DAI en prevención primaria se ha mostrado como una terapia altamente efectiva en pacientes con disfunción ventricular severa. Aunque parece clara la indicación en pacientes con cardiopatía isquémica el uso de estos dispositivos en pacientes con disfunción ventricular izquierda de otras etiologías es un tema que está siendo controvertido, y más aun desde la publicación del estudio DANISH en el que sus resultados se interpretaron como que el DAI no demostró mejoría en la supervivencia.

Desde este punto de partida, y con objetivo de intentar aclarar el papel del DAI en prevención primaria en pacientes no isquémicos los autores realizan este metaanálisis donde incluyen 11 estudios y casi 9.000 pacientes aleatorizados (36% sin cardiopatía isquémica) a DAI vs. no DAI obteniéndose una reducción de la mortalidad total del 24% en ambas etiologías por lo que se concluye que la etiología de la disfunción ventricular no debe ser un factor a tener en cuenta para tomar la decisión de implantar el DAI en prevención primaria en pacientes con disfunción ventricular severa.

La limitación fundamental del estudio es la propia de los metaanálisis y, subrogadamente de los ensayos clínicos, que es el sesgo publicación: es decir, solo se pueden analizar los datos que se han publicado.

Este estudio parece ir en contra de los resultados del DANISH en el que parecía que los pacientes sin cardiopatía isquémica no se beneficiaban del DAI en prevención primaria y, dado la robusta metodología utilizada y el gran tamaño muestral, es una evidencia de peso para no tener en cuenta la etiología de la disfunción ventricular severa en el momento de establecer la indicación de implante de DAI. Asimismo, la magnitud de la reducción de la mortalidad total es grande (24%) y similar a la de los dos tratamientos que más han demostrado reducirla en insuficiencia cardiaca: el candesartán y el sacubitril/valsartán.

Referencia

Implantable cardioverter defibrillators for primary prevention of death in left ventricular dysfunction with and without ischaemic heart disease: a meta-analysis of 8567 patients in the 11 trials

  • Matthew J. Shun-Shin Sean L. Zheng Graham D. Cole James P. Howard Zachary I. Whinnett Darrel P. Francis
  • Eur Heart J ehx028. DOI: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehx028

Sobre el autor

Dr. Agustín Fernández Cisnal