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Subestudio del DANAMI-3-DEFER en el que se compara una estrategia de implante diferido de stent vs. implante inmediato en el tamaño del infarto y la obstrucción microvascular.

Aunque algunos estudios han demostrado un mejor flujo coronario y salvamento miocárdico con implante diferido de stent, el DANAMI-3-DEFER (Third DANish Study of Optimal Acute Treatment of Patients With ST-elevation Myocardial Infarction) no demostró ninguna mejora en los resultados clínicos de pacientes con infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST) tratados con intervencionismo coronario percutáneo primario (ICP) y stent diferido.

Este subestudio evalúa el efecto del implante diferido de stent en el tamaño del infarto, salvamento miocárdico y obstrucción microvascular (OMV) en pacientes con STEMI. Para ello se aleatorizaron 510 pacientes con STEMI a ICP con implante diferido de stent vs. implante inmediato. Los pacientes fueron sometidos a una resonancia magnética antes del alta y 3 meses después. El objetivo primario fue el tamaño del infarto.

El implante diferido de stent no redujo el tamaño del infarto (9% del ventrículo izquierdo [VI]; rango intercuartílico [RIC]: 3% a 18% vs. 10% VI; RIC 3% a 18%; p=0,67). De igual manera, no se asoció con el índice de salvamento miocárdico (66%; RIC: 50% a 89% vs. 67%; RIC: 49% a 88%; p=0,80) o a la presencia de OMV (43% vs. 42%; p=0,78). En un análisis post-hoc, la longitud del stent fue el único subgrupo de 7 que tuvo efectos en el objetivo primario. En pacientes con una longitud de stent ≥24 mm, el stent diferido redujo el tamaño final del infarto (6% VI; RIC: 2% a 18% vs. 13% VI; RIC: 7% a 23%; p=0,006; a p interacción= 0,005).

En el subestudio de resonancia magnética cardiaca del DANAMI-3-DEFER, el implante diferido de stent de rutina no redujo el tamaño del infarto o la OMV ni incrementó el índice de salvamento miocárdico. Estos resultados no hacen recomendar diferir del implante de stent de rutina en pacientes con STEMI tratados con ICP primaria.

Comentario

La angioplastia primaria en pacientes con IAMCEST ha demostrado ser altamente beneficiosa y permite la apertura rápida de una arteria coronaria ocluida por un trombo, reduciendo por ello la isquemia y la necrosis resultante y por ello el tamaño del infarto y la afectación resultante en el ventrículo izquierdo.

Sin embargo, en la mayoría de las ocasiones la apertura de la arteria no requiere del implante de un stent y ocurre o solo tras el paso de guía o con tromboaspiración y/o angioplastia simple con balón. El implante de stent en el mismo procedimiento se realiza para evitar la reoclusión precoz pero en el IAMCEST existe una gran cantidad de trombo que puede ser extruido durante el implante del stent con la consecuente microembolización distal que puede afectar a la microcirculación y al tamaño del infarto. Así, la apertura de la arteria en el procedimiento emergente y el implante del stent una vez organizado el trombo (y el paciente) en un segundo cateterismo podría reducir la embolización distal y por ello el tamaño del infarto.

El estudio DANAMI-3-DEFER fue diseñado con esta hipótesis pretendía demostrar diferencias en endpoint clínicos duros pero resultó neutro para ellos aunque se debe tener en cuenta que no tenía un poder estadístico suficiente.

Es por ello que se realiza este subestudio con resonancia cardiaca para intentar demostrar este potencial beneficio en endpoints subrogados como el tamaño del infarto, el índice de obstrucción microvascular o el grado de salvamento miocárdico.

A 3 meses del infarto, ninguno de estos objetivos medidos por resonancia magnética se vio afectado por el hecho de utilizar una estrategia de implante inmediato o diferido del stent y únicamente una longitud del stent mayor de 24 mm fue predictora de un menor tamaño infarto con la estrategia de implante diferido. Este dato se podría explicar por que la longitud del stent está relacionada con la longitud de la lesión que es a su vez un predictor de no-reflow y por tanto de mayor tamaño del infarto.

Parece, a la vista de estos datos, que el implante de stent diferido de forma rutinaria no es una estrategia que suponga beneficio a los pacientes con IAMCEST. Quizá la microembolización de trombo secundaria al implante del stent no tenga tanta relevancia clínica como nos podría parecer a los hemodinamistas ya que los estudios dirigidos a intentar disminuirla (stent recubiertos de micromallas, dispositivos con cestas que eviten la microembolización, o este con implante diferido de stent) no han logrado demostrar diferencias claras en el curso del IAMCEST.

Referencia


Myocardial Damage in Patients With Deferred Stenting After STEMI. A DANAMI-3–DEFER SubstudyA DANAMI-3–DEFER Substudy

  • Jacob Lønborg, Thomas Engstrøm, Kiril Aleksov Ahtarovski, Lars Nepper-Christensen, Steffen Helqvist, Niels Vejlstrup, Kasper Kyhl, Mikkel Malby Schoos, Ali Ghotbi, Christoffer Göransson, Litten Bertelsen, Lene Holmvang, Frants Pedersen, Erik Jørgensen, Kari Saunamäki, Peter Clemmensen, Ole De Backer, Lene Kløvgaard, Dan Eik Høfsten, Lars Køber, Henning Kelbæk.
  • Journal of the American College of Cardiology Jun 2017, 69 (23) 2794-2804; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.03.601.

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