En el ACC 16 se ha presentado el estudio STICHES, que trata de dar respuesta a dos preguntas de investigación en enfermos coronarios susceptibles de tratamiento quirúrgico, insuficiencia cardiaca CF III/IV y baja fracción de eyección (FE ≤35%).
En la primera rama del estudio STICHES (Surgical Treatment for Ischemic Heart Failure Extension Study), 1.212 pacientes con dichas características fueron aleatorizados a recibir tratamiento médico aislado (n=602) o acompañado de revascularización quirúrgica (n=610), y fueron seguidos durante una media de 5,1 años para evaluar la superioridad de una u otra estrategia en la supervivencia global (variable de resultado primaria). Se excluyeron los pacientes con afectación del tronco común o con angina significativa. Un total de 17% de pacientes inicialmente aleatorizados a tratamiento médico recibieron finalmente cirugía. Se observó que, aunque la mortalidad a 30 días fue mayor en la rama quirúrgica (4% vs. 1%; p=0,006), tras 6 años de seguimiento la mortalidad global era similar en ambos grupos (36% vs. 41%; HR 0,86 [IC 95% 0,72-1,04]; p=0,12), pero la mortalidad cardiovascular fue claramente inferior en la rama quirúrgica (28 vs. 33%; HR 0,81 [IC 95% 0,66-1]; p=0,05) y, sobre todo, el evento mortalidad total u hospitalización por cusas cardiovasculares (HR 0,74; IC 95% 0,64-0,85; p<0,001) y el evento mortalidad total o nueva revascularización (HR 0,6; IC 95% 0,51-0,71; p<0,001). Además, en el análisis por protocolo la mortalidad se redujo claramente en la rama quirúrgica (HR 0,70; IC 95% 0,58-0,84; p<0,001), siendo el beneficio consistente en todos los subgrupos. Se destaca, en un subanálisis según la presencia o no de viabilidad miocárdica, el menor riesgo de mortalidad total u hospitalizaciones cardiovasculares en aquellos pacientes con viabilidad independientemente del tratamiento recibido (p de interacción=0,53).
Por último, en la extensión del estudio a 10 años de seguimiento el beneficio de la cirugía fue mucho más claro en términos de mortalidad total (58,9% vs. 66,1%; HR 0,84 [IC 95% 0,73-0,97]; p=0,02) y del resto de resultados secundarios.
En la segunda rama del estudio, 1.000 pacientes con los criterios anteriores pero además con clara disfunción anteroapical fueron aleatorizados a cirugía sin (n=499) o con (n=501) técnicas de restauración ventricular. Aunque la cirugía de restauración ventricular se asoció a una mayor reducción del volumen telediastólico ventricular (-19% vs. -6%; p<0,001), tras 4 años de seguimiento medio no se acompañó de una reducción de la variable mortalidad global u hospitalización de causa cardiaca (58% vs. 59%; p=0,9), ni de una mejoría clínica significativa valorada por la clase funcional y por diversos test de calidad de vida.
Comentario
Los resultados de este estudio confirman la eficacia de la cirugía de revascularización en pacientes con enfermedad coronaria y baja fracción de eyección, siempre que sea técnicamente factible, y la ausencia de beneficio relevante asociado a la técnicas de restauración ventricular en los pacientes con amplia disfunción ventricular anteroapical. Habría que destacar cierta prudencia respecto a la validez externa del estudio, pues fue condición del mismo que los cirujanos participantes tuvieran reportada una mortalidad operatoria <5% en la población similar la del estudio.
Referencias
Coronary-Artery Bypass Surgery in Patients with Ischemic Cardiomyopathy
- Yusuf S, Lonn EM, Pais P, et al.
- N Engl J Med. 2016; Epub ahead of print.
Coronary Bypass — Survival Benefit in Heart Failure
- Robert A. Guyton, Andrew L. Smith
- N Engl J Med. 2016;Epub ahead of print.