Las estrategias que pudieran reducir el tamaño del infarto podrían disminuir la morbilidad y mortalidad a corto y largo plazo. Sobre la base del estudio METOCARD-CNIC se diseñó un nuevo ensayo aleatorizado para evaluar el valor del metoprolol IV administrado precozmente en pacientes con infarto con elevación del ST.
Participaron 5 hospitales en Holanda y 9 en Madrid. Se incluía cualquier infarto con elevación del ST, excluyendo aquellos pacientes con PA sistólica <100 mmHg, FC<60 lpm, Killip III o IV o Bloqueo AV tipo 2 o 3. El primer bolo de metoprolol o placebo se daba en la ambulancia lo antes posible tras el diagnóstico de IAM y el segundo bolo de 5 mg a la llegada en el hospital.
Un dato importante es que después de haber empezado el estudio, los autores modificaron el diseño y cambiaron el endpoint primario de la valoración del tamaño del infarto con la curva de CPK por un estudio con resonancia magnética a los 30 días.
Se incluyeron 683 pacientes (edad media 62 años, 25% mujeres, 16% diabéticos, 19% pacientes tomando betabloqueante previamente). Los grupos estaban bien balanceados y el tiempo desde inicio de los síntomas al primer contacto médico era en torno a los 140 min. Lamentablemente solo la mitad de los pacientes fue al final evaluada con resonancia. En cuanto a la seguridad, no hubo más shock cardiogénico (0,6% metoprolol vs. 0,3% placebo). Hubo menos arritmias ventriculares malignas en el grupo metoprolol: 3,6% vs. 6,9% (p=0,050). El tamaño del infarto fue casi idéntico en los dos grupos de estudio: 14,9% vs. 15,3%, p=0,62), así como la FEVI y los volúmenes ventriculares. El tamaño del infarto medido por área de CPK fue también similar (p=0,64). Las complicaciones como mortalidad cardiaca (2,3% vs. 2,2%), reinfarto (1,0 vs. 0,6%) y nueva revascularización (3,9 vs 4,7%) también fueron similares.
Comentario
Otro estudio negativo en la era de la reperfusión con betabloqueante iv administrado de manera sistemática en el infarto con elevación del ST. Hay algunas diferencias de este estudio con el METOCARD, en el que se inspira. Había menos infartos anteriores o en otras palabras, infartos grandes, las dosis del fármaco (15 vs. 10 mg), tiempo entre administración el fármaco y la angioplastia más corto, no excluyeron pacientes previamente tratados con betabloqueantes orales.
¿Pueden ser estas diferencias lo que explique el resultado neutral del metoprolol en el EARLY-BAMI? Es posible. No se puede descartar algún beneficio del betabloqueante intravenoso, al menos en lograr la estabilidad eléctrica, en infartos extensos si el tiempo entre el primer contacto médico y la apertura del vaso es largo, o para el control del dolor, pero no podemos olvidar la mayor tasa de shock cardiogénico/insuficiencia cardiaca en el COMMIT y para la generalidad de los infartos con elevación del ST el betabloqueante intravenoso sigue estando no indicado. En los pacientes con infarto y reacción hipertensiva-taquicárdica, sin insuficiencia cardiaca y con isquemia evidente, el betabloqueante IV es indicación clase IIa, grado de evidencia B en las guías europeas y americanas.
Referencias
- Ibanez B., Macaya C., Sanchez-Brunete V., et al.
- Circulation. 2013;128:1495-1503.
- Roolvink V, Ibanez B, Ottervanger JP, et al.
- J Am Coll Cardiol. 2016;():. doi:10.1016/j.jacc.2016.03.522.