Un subestudio del ensayo DAPT permite obtener un índice para ayudar a “individualizar” la indicación de prolongación de la doble terapia antiagregante más allá del año.
En la jornada del día 10 de noviembre, se presentó en las sesiones del congreso de la AHA 2015 desarrolladas en Orlando, Florida, un interesante subestudio del ensayo DAPT. El Dr. Robert W. Yeh, del Massachusetts General Hospital de Boston fue quien expuso los resultados de este subanálisis del mencionado ensayo en el que se había aleatorizado a más de 25.000 pacientes con implante de stent (convencional o farmacoactivo de varias generaciones) tras un año sin eventos, a continuar o no con doble terapia (DAPT) hasta 30 meses. La DAPT prolongada se asoció a menos eventos isquémicos pero más hemorrágicos.
El objetivo del análisis presentado fue establecer un score único predictivo de un beneficio neto bajo DAPT prolongada. Para ello, el análisis incluyó a 11.648 pacientes y no consideró a los tratados con los stents de paclitaxol, ya fuera de uso. Se elaboraron dos modelos multivariados predictivos, uno para eventos isquémicos (infarto y trombosis) y otro para hemorrágicos (sangrados GUSTO moderados o graves).
Los modelos se basaron en variables clínicas clásicas, sin biomarcadores ni variables genéticas.
Según los modelos, se ha obtenido un índice que contempla las siguientes variables clínicas: edad, diabetes mellitus, fumador en últimos 2 años, antecedentes de infarto o angioplastia, insuficiencia cardiaca o FE < 30%, y las variables de procedimiento índice: indicación en infarto, intervención sobre injerto de safena y stent de menos de 3 mm de diámetro.
El índice arroja valores entre -2 y 10. El valor de corte predictivo es 2, de forma que un valor < 2 indica que la prolongación de la DAPT mas allá del año apenas aporta reducción de eventos isquémicos (-0,07% de trombosis, -0,52% de infarto y +0,11% de muerte, infarto e ictus) e incrementa de forma notable el riesgo de sangrados (+1,44% de sangrados GUSTO moderados o graves).
Por el contrario, un valor de 2 o más indica que la extensión de la DAPT reduce significativamente los eventos isquémicos (-1,14% de trombosis, -1,9% de infarto y -1,84% de muerte, infarto e ictus) con un mínimo incremento en sangrados (+0,38% de sangrados GUSTO moderados o graves).
El calculador del índice puede obtenerse en la web www.daptstudy.org. (Ver Figura).
Sin duda, es un estudio muy interesante y con importantes implicaciones clínicas. La duración de la DAPT tras el implante de stents farmacoactivos ha sido objeto de amplio debate, con estudios que han sugerido que es posible una reducción por debajo de los 12 meses y estudios, como el DAPT trial, que han sugerido el beneficio de la extensión más allá del año. No se trata de ninguna contradicción. Lo que no era razonable era pensar que todos los pacientes necesitaban 12 meses de terapia doble.
La DAPT ha tenido dos clásicas concepciones, una basada en la protección farmacológica del paciente que ha sufrido un SCA (estudios CREDO o CURE) y otra basada en la protección contra la trombosis de stents, inicialmente con los metálicos (1 mes) y luego con los farmacoactivos (12 meses).
La evolución en el diseño de los stents farmacoactivos ha permitido mejorar y acelerar su endotelización. Esto explica que los estudios que han examinado tiempos de DAPT < 12 meses con los nuevos stents así como los metanálisis correspondientes hayan mostrado la no inferioridad de los periodos cortos en cuanto a objetivos isquémicos y la reducción de sangrados.
Por otra parte, el ensayo DAPT, con elevado poder estadístico, ha mostrado una reducción de eventos isquémicos con una DAPT de hasta 30 meses, en pacientes que habían tolerado muy bien los primeros 12 meses y ello por reducción de eventos ligados tanto al stent como también a otras lesiones.
Los primeros estudios nos establecieron la duración mínima segura y el segundo nos pretendía establecer lo prolongable de la duración de la DAPT. Con todo ello, resultaba obvio que había que individualizar la duración, pero no se disponía de un método claro de discriminación, salvo consideraciones muy generales como que los pacientes con infarto previo se benefician más de una terapia extendida y que los pacientes de más riesgo hemorrágico de una corta. Las escalas de riesgo de eventos isquémicos y hemorrágicos existentes tienen un notable solapamiento, no se diseñaron para este propósito y no resultaban muy útiles.
Con este estudio se ha obtenido un índice de muy fácil utilización, basado en variables clínicas sencillas, que ayudaría a decidir que pacientes que no han sufrido eventos en el primer año tras el procedimiento pueden beneficiarse de la extensión de la DAPT mas allá del año, pero como limitaciones podríamos reseñar:
- Modesta discriminación entre los modelos isquémico y hemorrágico.
- El valor predictivo para eventos entre 12 y 30 meses es débil (rho= 0,18).
- La única variable exclusivamente predictiva de sangrado fue la edad.
- Solo aplicable a la población de pacientes que no han sufrido eventos ni isquémicos ni hemorrágicos en el primer año tras el procedimiento y que no precisan anticoagulación oral.
- Necesidad de confirmación. Sin duda el análisis de otros amplios estudios que han evaluado extensión de la antiagregación, como el PEGASUS, así como de extensos registros podrán ser empleados para validar o perfeccionar este índice.
Sin duda alguna, este estudio y el índice derivado del mismo supone un paso más en la necesaria individualización de la terapia medica basada en la evidencia en nuestra especialidad.