Los pacientes que padecen fibrilación auricular (FA) precisan en muchas ocasiones por diferentes circunstancias ser sometidos a cardioversión (CV) tanto eléctrica como farmacológica. La CV no está exenta de riesgo, pues sabemos que se asocia con frecuencia a la aparición de fenómenos embólicos. Para evitar esta posible complicación, está bien establecido que es necesario descartar la existencia de trombos en la orejuela izquierda mediante ecocardiografía transesofágica (ETE) o en su defecto anticoagular durante 3 semanas antes de hacer la CV y, en cualquier caso, al menos 4 semanas después de realizarla. Hay estudios prospectivos demostrando la utilidad en este escenario de la warfarina (W) y rivaroxabán, y también subanálisis post hoc de estudios randomizados con dabigatrán, rivaroxabán y apixabán.
El propósito de este estudio es comparar edoxabán con W en pacientes con FA que van a ser sometidos a CV para evaluar su eficacia y seguridad en la prevención de ictus y otras complicaciones embolicas. Se diseñó un ensayo clínico abierto, aleatorizado, prospectivo, multicéntrico y ciego respecto a los objetivos, en el que han participado 239 centros de 19 países. Los participantes se distribuyeron de forma aleatoria para recibir edoxabán, frente a W (con enoxaparina añadida si era necesario para optimizar la anticoagulación). La estratificación se hizo también randomizando los pacientes a la estrategia de ETE previa y CV precoz, o no-ETE y CV tres semanas después de comenzar la anticoagulación.
La dosis de edoxabán inicial para todos los pacientes que fueron asignados a ello fue de 60 mg por día, pero se redujo a 30 mg si aparecía uno o más de los siguientes factores: aclaramiento de creatinina 15-50 ml/min, bajo peso corporal (≤60 kg), o uso concomitante de inhibidores de la glicoproteína P. El objetivo primario de eficacia fue un compuesto de ictus, embolia sistémica, infarto miocardio y mortalidad cardiovascular, analizada por intención de tratar. El objetivo primario de seguridad fue la aparición de sangrado mayor y sangrado clínicamente no relevante (CRNM) en pacientes que recibieron al menos una dosis del fármaco del estudio. El seguimiento fue de 28 días con el fármaco de estudio después de la cardioversión más 30 días para evaluar la seguridad.
Entre marzo de 2014, y octubre de 2015, 2.199 pacientes fueron incluidos y asignados aleatoriamente para recibir edoxabán (n=1.095) o enoxaparina-warfarina (n=1.104). La media de edad fue de 64±10,54 años y la media de CHA2DS2-VASc=2,6±1,4. El tiempo en rango terapéutico de W fue de 70,8%±27,4.
El objetivo primario se produjo en cinco (<1%) pacientes en el grupo de edoxabán frente a 11 (1%) en el grupo de enoxaparina-warfarina (OR 0,46; IC 95% 0,12-1,43). El objetivo primario de seguridad se produjo en 16 (1%) de 1.067 pacientes que recibieron edoxabán frente a 11 (1%) de los 1.082 pacientes que recibieron enoxaparina-warfarina (OR 1,48; IC 95% 0,64-3,55). Los resultados fueron independientes del tipo de anticoagulación usado y de la estrategia guiada o no por ETE.
Los autores concluyen que ENSURE-AF es el mayor ensayo clínico aleatorizado prospectivo de anticoagulación para la CV en pacientes con FA no valvular. Las tasas de tromboembolismo y de hemorragia mayor y CRNM fueron bajas en los dos grupos de tratamiento. Edoxabán es un alternativa eficaz y segura frente a la mejor estrategia convencional posible de W y enoxaparina y podría permitir la realización de CV precoz.
Comentario
El estudio tiene varios puntos fuertes que lo hacen muy robusto:
- El primero de ellos es el diseño, un ensayo clínico randomizado que, aunque no puede ser doble ciego, sí lo es para los resultados.
- El segundo es haber explorado de manera randomizada tanto la estrategia de anticoagular con edoxabán o W, como la estrategia de usar o no la ETE previa a la CV y así reevaluar la posibilidad de realizar CV precoz frente a la CV convencional en estos pacientes.
- La tercera es la exquisita anticoagulación realizada en el brazo de warfarina, asociando enoxaparina y consiguiendo un TTR de 70,8%±27,4. Este dato es inusual en la práctica clínica habitual.
Los resultados del estudio son indiscutibles, pues ambos brazos tienen una tasa bajísima de complicaciones embólicas y de hemorragias, alcanzando además una reducción en el objetivo primario del 54% en eficacia de edoxabán frente a W. Por tanto, se demuestra que ambas estrategias de anticoagulación son eficaces y seguras en pacientes que van a someterse a CV. La única limitación del estudio y que ha influido en los resultados es que para alcanzar significación estadística habría hecho falta incluir al menos 10.000 pacientes. Si esto hubiese sido posible, se hubiera demostrado de manera definitiva si edoxabán es no solo igual de eficaz que la W en la mejor anticoagulación posible, sino superior a ella como sugieren los resultados.
Referencia
- Prof Andreas Goette, Jose L Merino, Michael D Ezekowitz, Dmitry Zamoryakhin, Michael Melino, James Jin, Michele F Mercuri, Michael A Grosso, Victor Fernandez, Naab Al-Saady, Natalya Pelekh, Bela Merkely, Sergey Zenin, Mykola Kushnir, Jindrich Spinar, Valeriy Batushkin, Joris R de Groot, Gregory Y H Lip.
- The Lancet Volume 388, No. 10055, p1995–2003, 22 October 2016.