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El papel de la reserva de flujo a debate en pacientes con enfermedad coronaria multivaso... y ¡con más preguntas que respuestas!

Se ha presentado dentro de los Late Brake Clinical Trials, el estudio FUTURE, que pretendía dilucidar si la reserva fraccional de flujo (FFR por sus siglas en inglés) era capaz de orientar la estrategia de reperfusión en pacientes multivaso con lesiones intermedias y de este modo mejorar su pronóstico.

El estudio FUTURE pretendía dilucidar si la reserva fraccional de flujo (FFR por sus siglas en inglés) era capaz de orientar la estrategia de reperfusión en pacientes multivaso con lesiones intermedias y de este modo mejorar su pronóstico.

Qué es la FFR

Se trata de una herramienta para evaluar dentro del laboratorio de hemodinámica si una lesión de significación intermedia produce una repercusión funcional relevante.

Para ello, después de producir una vasodilatación máxima mediante adenosina, se toman mediciones; mediante una guía; de la presión en el origen de la coronaria y en la zona distal a la lesión. Y se halla el cociente entre la presión distal y proximal a dicha lesión. Si ese cociente es inferior a 0,8 (80%), la lesión se considera significativa y debería ser tratada.

Qué ha demostrado el uso de FFR

En los pacientes con enfermedad multivaso el uso de esta herramienta ha demostrado que puede evitar 4 de cada 10 revascularizaciones. Sin que ello signifique mayores eventos ulteriores. La FFR no ha conseguido demostrar disminuir eventos duros en ninguno de los contextos clínicos (enfermedad coronaria estable, SCASEST o SCACEST).

El estudio FUTURE

The FUnctional Testing Underlying Coronary REvascularization Study, pretendía arrojar luz acerca de si el FFR era capaz de orientar la mejor estrategia de tratamiento (intervencionismo, cirugía o tratamiento médico), en pacientes con angina estable o SCASEST y enfermedad multivaso.

Para ello se planificó reclutar 1728 pacientes en 31 centros franceses y aleatorizarlos a manejo convencional vs manejo guiado por FFR. Desgraciadamente el estudio fue detenido prematuramente por el comité de seguridad cuando se llevaban reclutados 836 pacientes, al observar un exceso de mortalidad global en el grupo asignado a FFR (2% vs 4%).

El Dr. Gilles Rioufol MD, PhD, Hospices Civils Lyon (Francia), presentó los resultados de estos 836 pacientes, 797 de los cuales tenían seguimiento a un año.

Uno de los hallazgos principales es que la FFR era capaz de reorientar los pacientes multivaso de una estrategia de intervencionismo hacia otra de tratamiento médico, sin modificar los pacientes que son revascularizados quirúrgicamente.

En el seguimiento a un año de los 797 pacientes, persistían las diferencias de mortalidad, con una tasa numéricamente mayor en el grupo de FFR pero sin alcanzar la significación estadística (1,8% vs 3,9%; p=0,11). Mientras que en el combinado de muerte, IAM, ACV y nueva revascularización no había diferencias estadísticamente significativas.

Durante la discusión el debate se centró sobre si el hallazgo de exceso de mortalidad fue espurio, dado que:

  1. No ha sido confirmado por el análisis a un año de los pacientes reclutados
  2. No puede ser bien explicado dado que no hay mayor tasa de complicaciones con el FFR en los pacientes asignados a este grupo (0,8%)
También se discutió, si hubiera sido ético por parte de comité de seguridad de eventos, no detener el estudio a la vista de estas diferencias de mortalidad.

En conclusión, el FUTURE arroja más dudas que certezas al futuro de la FFR como técnica de evaluación fisiológica en lesiones intermedias para pacientes multivaso.como el riesgo empeoramiento intrahospitalario de la IC. Sin embargo, este beneficio no reduce el daño miocárdico, ni cambia la historia natural de estos pacientes, incluido el riesgo de muerte CV a largo plazo.

Sobre el autor

Dr. Guillermo Aldama López