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Uno de los estudios que traerán más debate: ¿Tienen un papel los nuevos anticoagulantes en pacientes que además necesitan antiagregación por enfermedad coronaria?

Los pacientes con fibrilación auricular padecen con frecuencia enfermedad coronaria, dada la elevada prevalencia de ambas enfermedades. Cuando se trata de pacientes con síndrome coronario agudo, en los que se realiza intervencionismo coronario suele ser necesaria la implantación de un stent coronario, lo que conlleva tratamiento indefinido con anticoagulante, por la fibrilación auricular, y con doble antiagregación, por el stent, por un tiempo variable, que va, según el tipo de stent y el paciente, de uno a 12 meses. Esto conlleva, lógicamente, un incremento del riesgo de sangrado.

Así, el estudio PIONEER AF-PCI analiza de forma prospectiva y aleatorizada varias estrategias de tratamiento anticoagulante (con rivaroxabán y antivitamina K) y antiagregación (doble antiagregante o solo con clopidogrel) para analizar la estrategia de tratamiento más segura en estos pacientes. Para ello, aleatoriza 2.100 pacientes a uno de tres brazos de tratamiento: Grupo 1: rivaroxabán (15 mg/24 h) con clopidogrel (75 mg/24 horas), Grupo 2: rivaroxabán (2,5 mg/12 horas) con AAS y con un inhibidor de P2Y12 (en el 90% de los casos, clopidogrel), y Grupo 3: AVK con AAS y clopidogrel). La duración de la doble y triple antiagregación fue establecida por los clínicos según los casos (de 1, 6 o 12 meses), y el seguimiento fue de al menos 12 meses. El parámetro de eficacia primaria era la existencia de sangrado mayor o menor (según escala TIMI) y el parámetro secundario, la muerte cardiovascular, el infarto y el ictus. Las pautas de tratamiento fueron seleccionados en base a estudios previos, como el WOEST (antivitamina K y clopidogrel), ATLAS ACS 2 TIMI 51 (rivaroxabán en SCA con dosis de 2,5 o 5 mg/12 horas) y ROCKET AF (15 mg/24 horas en el 30% de los pacientes con deterioro de la función renal y utilizado en la vida real en alrededor del 30-40% de los casos).

Las tasas de sangrado clínicamente significativo fueron menores en los dos grupos tratados con rivaroxabán que en el grupo que recibía la terapia estándar con antivitamina K (16,8% en grupo 1, 18,0% en grupo 2, y 26,7% en grupo 3; hazard ratio (HR) para grupo 1 vs. grupo 3, 0,59; 95% IC, 0,47-0,76; P<0,001; HR para grupo 2 vs. grupo 3, 0,63; 95% IC, 0,50-0,80; P<0,001). Las tasas de muerte por causa cardiovascular, infarto de miocardio o ictus fueron similares en los tres grupos (6,5% en grupo 1, 5,6% en grupo 2, y 6,0% en grupo 3; P NS para todos). También se observa una reducción de los ingresos por complicaciones cardiovasculares o sangrado en las estrategias de tratamiento con rivaroxabán.

En conclusión, en pacientes con fibrilación auricular en los que se coloca un stent coronario, la administración de rivaroxabán más inhibidor de P2Y12

durante 12 meses o dosis muy baja de rivaroxaban más doble antiagregación durante 1, 6 o 12 meses se asoció con menores tasas de sangrado clínicamente significativo que la terapia estándar con AVK y DAPT durante 1, 6 o 12 meses. El estudio no tiene potencia para analizar la eficacia de las distintas estrategias de tratamiento en la reducción de los eventos tromboembólicos, aunque en los datos observados los tres grupos fueron similares en este sentido; no obstante, los amplios intervalos de confianza no permiten extraer conclusiones concluyentes sobre la eficacia. Así, este estudio debe aumentar nuestra confianza en la selección de la estrategia más segura para el tratamiento de estos enfermos con fibrilación auricular y stent coronario, pero los intervalos de confianza no permiten saber si las distintas estrategias presentan diferencias en la eficacia.

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