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Este estudio pone frente a frente a los cuatro scores más utilizados para predecir mortalidad en pacientes con DAI implantado como prevención primaria de muerte súbita.

Resumen del trabajo

Nuestros autores realizaron un estudio multicéntrico retrospectivo en 15 hospitales españoles incluyendo los datos de 916 pacientes consecutivos remitidos para implante de desfibrilador y calcularon la puntuación de riesgo según 4 sistemas: MADIT-II, FADES, PACE y SHOCKED.

Durante un periodo de 33,4 ± 12,9 meses, fallecieron 113 pacientes (12,3%). A los 12, 24, 36 y 48 meses, la tasa de mortalidad fue del 4,5, el 7,6, el 10,8 y el 12,3% respectivamente. Todas las puntuaciones de riesgo identificaron a los pacientes con mayor riesgo de mortalidad y se asociaron de forma escalonada con el riesgo de muerte durante el seguimiento. Sin embargo, la puntación PACE fue la que mostró una capacidad predictiva más baja, frente a los scores MADIT-II, SHOCKED y FADES que tuvieron un rendimiento similar y ligeramente superior.

Para saber más 

Los datos completos del estudio están disponibles en la Revista Española de Cardiología siguiendo el enlace Evaluación comparativa de cuatro puntuaciones de riesgo para predecir la mortalidad de pacientes con desfibrilador automático implantable en prevención primaria.

Encuentro con el autora

Dr. Moisés Rodríguez-Mañero (en representación de todo el grupo de trabajo).

REC ¿Cómo se os ocurrió la idea de este trabajo de investigación?

La mayor parte de los ensayos clínicos aleatorizados han puesto de manifiesto una reducción de la mortalidad asociada al uso de DAI en los pacientes con deterioro de la fracción de eyección ventricular izquierda.

Sin embargo, la mayoría de los pacientes a los que se implanta un DAI en realidad nunca llegan a recibir un tratamiento apropiado del dispositivo implantado y tienen un riesgo continuo de sufrir complicaciones, como las descargas inapropiadas y las infecciones. Además, los pacientes con comorbilidades avanzadas a los que se implanta un DAI pueden fallecer por causas distintas de las arritmias ventriculares, como ictus, síndrome coronario agudo, cáncer o insuficiencia cardiaca progresiva. Por consiguiente, se han elaborado diversas puntuaciones clínicas de riesgo destinadas a identificar a los pacientes que tienen alto riesgo de muerte por cualquier causa a pesar del implante del DAI, por lo que es muy improbable que se beneficien con el implante de DAI.

Algunas de las escalas clínicas más difundidas son las puntuaciones MADIT-II, SHOCKED, FADES y PACE. No obstante, estas escalas no se han comparado nunca en una misma cohorte de pacientes, y menos aún en uno de los países mediterráneos, en los que se ha descrito que los resultados son diferentes, con una tasa de mortalidad más baja. Así pues, pensamos que actualmente hay cierta incertidumbre respecto a la utilidad clínica y la fiabilidad de los modelos de riesgo disponibles para predecir la mortalidad por cualquier causa de los pacientes de la práctica clínica cotidiana a los que se implanta un DAI para la prevención primaria de la muerte súbita cardiaca. Con esta motivación llevamos a cabo un estudio multicéntrico retrospectivo en 15 hospitales españoles en los que se incluyó a los pacientes consecutivos remitidos para implante de desfibrilador entre enero de 2010 y diciembre de 2011.

REC ¿Cuál es su principal resultado?

El principal resultado de este estudio (estudio que recordamos proviene de pacientes de la vida real, de una población mediterránea, a la que se le había remitido a implante de DAI en prevención primaria de muerte súbita cardiaca), muestra como las escalas de predicción de riesgo, generadas a partir de análisis post hoc de los ensayos clínicos MADIT-II, SHOCKED, FADES y PACE identifican de manera aceptable el grupo de riesgo alto (de muerte por cualquier causa) durante todo el seguimiento, tal como indica la asociación significativa entre las puntuaciones y la mortalidad por lo que respecta a la hazard ratio. Además, las puntuaciones MADIT-II, FADES y SHOCKED mostraron una capacidad discriminatoria aceptable por lo que respecta a los valores del estadístico c; la puntuación MADIT-II fue la mejor en los pacientes con y sin miocardiopatía isquémica, mientras que la puntuación PACE mostró una capacidad de discriminación ligeramente menor en ambos grupos. La probabilidad estimada de muerte durante el seguimiento mostró una buena calibración en esta cohorte.

En nuestro conocimiento, este es el primer estudio que compara diferentes puntuaciones de riesgo contemporáneas en cuanto a la predicción de la mortalidad por cualquier causa de pacientes a los que se ha implantado un DAI con una indicación de prevención primaria. Hasta la fecha hay pocos estudios que hayan evaluado la validez externa de la puntuación MADIT-II en un conjunto de datos de pacientes independiente. Sin embargo, hasta ahora ningún estudio ha comparado estos 4 modelos de predicción de riesgo directamente, unos con otros, para identificar el sistema de puntuación más exacto para perfeccionar la predicción del riesgo en el contexto del implante de un DAI.

REC ¿Cuál es su principal repercusión clínica?

Estas observaciones tienen consecuencias importantes para los sistemas de asistencia sanitaria y para los pacientes. Proporcionan instrumentos cuantitativos y son fáciles de aplicar para evaluar el riesgo de muerte en una variedad de pacientes más amplia y con una capacidad de discriminación aceptable. Aportan un método práctico y sencillo para determinar la probabilidad de supervivencia específica de cada paciente a la cabecera del enfermo. Debe señalarse que, si bien estas 4 puntuaciones clínicas de riesgo difieren en cierta medida en la población estudiada y los métodos de validación empleados, tienen en común el objetivo principal y hasta ahora no se habían examinado en un conjunto de pacientes independiente. Además, este estudio presenta las tasas de episodios clínicos observados en una muestra contemporánea de pacientes de un país mediterráneo.

En consecuencia, en nuestra opinión, el presente estudio aporta información adicional para asesorar a los pacientes que son aptos para DAI en prevención primaria, es decir, la decisión de implantar un DAI a pacientes con múltiples comorbilidades debe sopesarse teniendo en cuenta el considerable riesgo de muerte debido, entre otras cosas, a las comorbilidades que se reflejan en las puntuaciones comentadas aquí. No obstante, se hallaron algunas diferencias en las tasas de mortalidad observadas entre nuestro estudio y la población del ensayo MADIT-II, y este es el motivo de que, aunque pueda aportar orientación en casos individuales de alto riesgo, la decisión de implantar un DAI no debe basarse únicamente en eso. Los autores del MADIT señalaron que los pacientes clasificados como de alto riesgo (escala MADIT-II) podrían no obtener un beneficio de supervivencia con el implante de un DAI. Sin embargo, a la vista de los resultados del presente estudio, la exclusión de los pacientes basada únicamente en una puntuación alta no puede generalizarse de manera categórica si no que cada paciente deberá ser individualizado.

REC ¿Qué fue lo más difícil?

Lo más difícil de este estudio fue poder coordinarnos los 15 hospitales nacionales que participamos en este registro, y completar el seguimiento de todos los pacientes consecutivos remitidos para implante de DAI en cada centro. Este estudio requirió el esfuerzo incalculable de muchos profesionales de nuestro país, que se volcaron y perdieron su tiempo en este proyecto de forma desinteresada.

REC ¿Hubo algún resultado inesperado?

Sí. En primer lugar, pensábamos que la mortalidad total sería superior a la que encontramos y, en segundo lugar, que las puntuaciones de riesgo alto capturarían de forma más precisa el riesgo de muerte de cualquier causa de los pacientes.

REC ¿Os hubiera gustado hacer algo de forma distinta? 

Una vez habiendo hecho este trabajo y analizado los resultados de forma global, creo que la forma de realizarlo no es simplemente evaluarlo en términos de hazard ratio sino más bien en términos de beneficio neto, sopesando de forma conjunta el riesgo de muerte de cualquier causa con el riesgo de intervención apropiada del dispositivo.

REC ¿Cuál sería el siguiente trabajo que os gustaría hacer tras haber visto los resultados?

Nos gustaría, y de hecho ya estamos ya trabajando en ello, en desarrollar nuestra propia escala de riesgo para predecir mortalidad total en nuestra población. Dado que se consideraron multitud de variables más allá de parámetros clínicos, y que se trata de una población ligeramente diferente a las provenientes de los estudios clínicos que sentaron las indicaciones actuales, creemos que podríamos desarrollar un modelo más preciso para predicción de mortalidad total.

REC Recomiéndanos algún trabajo científico reciente que te haya parecido interesante.

Al hilo de nuestro trabajo quiero recordaros el estudio DANISH, que como sabéis, fue un ensayo clínico aleatorizado sobre la utilidad en prevención primaria del DAI en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica en 556 pacientes con insuficiencia cardíaca sistólica sintomática y fracción de eyección del ventrículo izquierdo ≤35%. El estudio es muy interesante y abre muchos interrogantes que deberemos ser capaces de descifrar en próximos años para mejorar la selección de los pacientes remitidos para implante de DAI, especialmente en el campo de la miocardiopatía no isquémica.

REC Para acabar, ¿nos sugieres alguna forma de desconectar y relajarse?

Personalmente creo que realizar deporte de forma periódica es la mejor manera de desconectar y relajarse.

Referencia

Evaluación comparativa de cuatro puntuaciones de riesgo para predecir la mortalidad de pacientes con desfibrilador automático implantable en prevención primaria

  • Rodríguez-Mañero M, Abu Assi E, Sánchez-Gómez JM, Fernández-Armenta J, Díaz-Infante E, García-Bolao I, Benezet-Mazuecos J, Andrés Lahuerta A, Expósito-García V, Bertomeu-González V, Arce-León Á, Barrio-López MT, Peinado R, Martínez-Sande L, Arias MA.
  • Rev Esp Cardiol. 2016;69:1033-41.

Lectura recomendada

Defibrillator Implantation in Patients with Nonischemic Systolic Heart Failure

  • Køber L, Thune JJ, Nielsen JC, Haarbo J, Videbæk L, Korup E et al for the DANISH Investigators.
  • N Engl J Med. 2016 Sep 29;375(13):1221-30.
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Sobre el autor

Dr. Moisés Rodríguez Mañero