Revista Española de Cardiología | Blog

| Cardiología Hoy - Revista Española de Cardiología - Blog

 

Estudio presentado en ACC17 de gran interés por la falta de evidencia en apertura de oclusiones crónicas versEstudio presentado en ACC17 de gran interés por la falta de evidencia en apertura de oclusiones crónicas versus tratamiento médico óptimous tratamiento médico óptimo.

El ensayo clínico DECISION CTO (Drug-Eluting Stent Versus Optimal Medical Therapy in Patients With Coronary Chronic Total Occlusion) compara el tratamiento médico óptimo (TMO) frente a la angioplastia unida al tratamiento médico en pacientes con oclusión coronaria (flujo TIMI 0 de al menos 3 meses, arterias >2.5 mm, segmentos proximal o medio). Hasta la fecha, las recomendaciones de angioplastia sobre oclusiones crónicas provienen de estudios observacionales y no de ensayos clínicos. Los potenciales beneficios de la angioplastia sobre una oclusión crónica incluyen lareducción de la angina y mejor calidad de vida, mejoría de la contractilidad ventricular o supervivencia. Sin embargo, el tratamiento percutáneo de las oclusiones conlleva cierto riesgo de complicaciones del procedimiento.

Se trata de un ensayo clínico realizado en Corea (95%), Tailandia, Indonesia y Taiwan. En su diseño, en caso deangioplastia fallida sobre la oclusión, se realizaron nuevos intentos percutáneos en los 30 primeros días de la inclusión. Dentro del tratamiento médico óptimo, no se incluyen fármacos como la ivabradina ni la ranolazina (sí betabloqueantes –menos del 65%-, nitratos y antagonistas del calcio). Cabe destacar que el reclutamiento fue detenido antes de lo previsto (estimados 1284 pacientes, finalmente 834 reclutados) por inclusión muy lenta de pacientes. La media de edad fue 62 años con un 73% de enfermedad multivaso en ambos grupos. La tasa de éxito de la revascularización fue del 91% (abordaje retrógrado 24%, microcatéteres, técnicas de soporte, guías dedicadas, etc).

El objetivo primario analizado a 3 años fue el compuesto por muerte por cualquier causa, infarto de miocardio –enzimático-, ictus y necesidad de nueva revascularización.El hazard ratio fue de 0.95 (IC 95%: 0.74-1.22, p=0.67) de TMO vs angioplastia (20.6% vs 19.6% a 3 años), sin diferencias significativas en las tasas de los componentes individuales del objetivo primario: mortalidad (4.4% vs 3%, p=0.25), infarto (8.4% vs 10.7%, p=0.24), ictus (1.3% vs 1%, p= 0.11) ni necesidad de revascularización (8.6% vs 10.4%, p= 0.38).

Además, no se observaron diferencias en las escalas de calidad de vida (EQ-5D) ni de angina, hecho más llamativo de las conclusiones del estudio.

Comentario


La prevalencia de oclusiones crónicas en los pacientes con enfermedad coronaria es elevada y constituye una de las causas más frecuentes de revascularización incompleta y/o derivación a cirugía de revascularización aortocoronaria. La angioplastia coronaria sobre oclusiones crónicas exige una elevada especialización y requerimientos técnicos. Además, el intervencionismo se asocia con una tasa de complicaciones derivadas de la complejidad del procedimiento (nefropatía por contraste, disección/rotura coronaria, ictus, complicaciones vasculares).

El estudio DECISION CTO trata de resolver la pregunta de si el tratamiento médico óptimo es una opción segura en este subgrupo de enfermos coronarios. Con las limitaciones del estudio (centros sólo en Asia, bajo reclutamiento, elevada tasa de éxito en la revascularización, bajo número de stents implantados, alto porcentaje de crossover entre grupos), el tratamiento médico óptimo no es inferior a la revascularización percutánea, sin observarse diferencias significativas en el objetivo primario (eventos) ni en las encuestas de calidad de vida ni de angina.

Dadas las limitaciones del estudio arriba descritas y muy criticadas por el panel de expertos durante la presentación del estudio en directo, no parece resuelta esta cuestión, por lo que habrá que esperar a conocer el resultado de otros ensayos clínicos similares. Merece la pena hacer un esfuerzo para intensificar el tratamiento médico ycontrolar adecuadamente los factores de riesgo sin olvidar que, en pacientes con angina mal controlada con medicación o disfunción ventricular, la angioplastia coronaria sigue siendo una opción de tratamiento a considerar.

Sobre el autor

Dr. Eduardo Alegría Barrero