Actualmente se acepta mayoritariamente el beneficio que se deriva de la doble antiagregación para reducir el riesgo de trombosis tras sufrir un infarto agudo de miocardio, poniéndose como límite habitual de prolongación de esta terapia un año. Sin embargo, algunos expertos sugieren que extender más este periodo de tratamiento antiplaquetario dual puede resultar también una opción “atractiva” y “deseable”. Así lo considera el Dr. Dimitrios Alexopoulos.

La estrecha, extensa y clásica colaboración entre la SEC y la Sociedad Portuguesa de Cardiología ha dado origen a múltiples iniciativas. Una de las más sobresalientes es la reunión conjunta que se celebra en el seno del Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares; en esta ocasión se centra en el empleo de la imagen cardiaca no invasiva en el manejo de la insuficiencia cardiaca. El presidente de la Sociedad Portuguesa de Cardiología, el Dr. Miguel Mendes, nos avanza algunas ideas sobre esta sesión.

Con menos de un año de trayectoria, el Grupo de Trabajo de Cardiología del Deporte acumula ya una amplia experiencia, numerosos proyectos y una gran implantación dentro de la SEC. Según los doctores Luis Serratosa y María Dolores Masiá, el proyecto responde a una demanda social y profesional de formación específica en este ámbito. En esta entrevista se resumen algunos objetivos, proyectos y retos.

Estudio de pacientes consecutivos que pretende demostrar el impacto a largo plazo de la pérdida de peso y la fluctuación del peso sobre el control del ritmo en individuos obesos con fibrilación auricular (FA).

La evidencia acumulada en los últimos años sobre el efecto deletéreo de la estimulación innecesaria en VD a largo plazo ha llevado a las diferentes casas comerciales a desarrollar algoritmos específicamente dirigidos a evitar estimular innecesariamente en VD. En los últimos años se han impuesto algoritmos que operan, por defecto, en modo de estimulación auricular (AAI(R)), con la posibilidad de cambio a modo de estimulación ventricular (DDD(R)) en caso de pérdida de la conducción AV. De ellos, el más estudiado es el MVP (Managed Ventricular Pacing, Medtronic), que ha demostrado reducir significativamente la estimulación VD así como el riesgo de desarrollo de FA permanente, en comparación al modo DDD(R). Con estas premisas, un grupo de autores españoles de la Unidad de Arritmias del Hospital de Toledo se plantea analizar el adecuado funcionamiento de otro de los algoritmos lanzados al mercado.

La parálisis del nervio frénico es la complicación más frecuente de la ablación de FA mediante criobalón, al realizar el aislamiento de vena pulmonar superior derecha o, más infrecuentemente, la inferior derecha, y, si bien la mayoría de los casos se resuelven en el primer año postablación, puede llegar a ser bastante limitante. A pesar de diferentes técnicas empleadas para evitar dicha complicación, sigue presentándose en torno a un 5% de casos.

La predicción de la respuesta a la terapia de resincronización cardiaca es un problema clínico complejo influenciado por multitud de variables. Las características basales del paciente, variables relacionadas con el implante del dispositivo y su programación posterior, así como acontecimientos clínicos cardiacos y extracardiacos que pueden presentarse a lo largo del seguimiento, van a influir decisivamente en la respuesta clínica a la terapia. Pese a los avances tecnológicos implementados en la última década y los datos clínicos extensos provenientes de numerosos estudios aleatorizados en esta materia, aproximadamente un tercio de los pacientes a los que se implanta un dispositivo con terapia de resincronización cardiaca, no responden de forma favorable a la terapia.

La Ivabradina, fármaco bloqueante de los canales If responsables de la despolarización diastólica de las células marcapasos, ha demostrado en los últimos años su utilidad en la insuficiencia cardiaca y en la cardiopatía isquémica (ensayos SHIFT y BEAUTIFUL) en relación a su capacidad de reducir la frecuencia cardiaca. Sin embargo, la evidencia es escasa en lo que, a priori, parecería su indicación princeps, la taquicardia sinusal inapropiada (TSI).

El resultado favorable, en términos de reducción significativa de la mortalidad, de numerosos ensayos clínicos multicéntricos y aleatorizados en los que se ha evaluado la eficacia del desfibrilador automático implantable en prevención primaria, es decir en poblaciones en alto riesgo de sufrir arritmias ventriculares malignas sin haber presentado eventos de este tipo con anterioridad, ha determinado un aumento exponencial en el número de pacientes que reciben esta terapia.

La ablación con radiofrecuencia se ha posicionado en los últimos años como una terapia efectiva en pacientes con FA paroxística con episodios recurrentes a pesar de tratamiento con fármacos antiarrítmicos (FAA). Desde un punto de vista fisiopatológico podría tener sentido la ablación como primera opción de forma precoz en pacientes sin cardiopatía estructural, antes del desarrollo de cambios estructurales irreversibles como la fibrosis o miolisis que acompañan a la FA persistente de larga duración. Con esta premisa se diseña el MANTRA-PAF, incluyendo pacientes con, al menos, 2 episodios de FA paroxística de menos de 7 días de duración en los últimos 6 meses. Se excluyó pacientes >70 años, tratamiento previo con FAA o contraindicación a su uso, ablación previa, diámetro AI >50 mm, FEVI <40%, valvulopatía mitral moderada o severa, IC severa (NYHA III-IV), en espera de cirugía por cardiopatía estructural o con FA secundaria.

Pese a las mejoras sustanciales en los resultados de la ablación con catéter de la fibrilación auricular, los resultados distan de ser óptimos, lo que en parte es debido al complejo y parcialmente desconocido entramado fisiopatológico relacionado con esta prevalente arritmia. Uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo y perpetuación de la fibrilación auricular es la hipertensión arterial, que determina una serie de cambios hemodinámicos, humorales y estructurales sobre el sistema cardiovascular en general y sobre el corazón en particular.

El desfibrilador automático implantable (DAI) representa una herramienta terapéutica básica en la actualidad, en la prevención primaria y secundaria de muerte súbita cardiaca en poblaciones de alto riesgo. A lo largo de las dos últimas décadas el número de implantes ha ido creciendo de forma exponencial, y el crecimiento ha sido especialmente llamativo tras la publicación de estudios de carácter prospectivo, aleatorizados y multicéntricos en prevención primaria, con resultado positivo a favor de esta terapia.

Uno de los pilares clínicos fundamentales en los que en la actualidad se basa la estratificación de riesgo en pacientes con Síndrome de Brugada, es la presencia de síncope en la historia del paciente. Aquellos pacientes con un patrón tipo I espontáneo y con síntomas relacionados con la ocurrencia de una taquicardia ventricular o fibrilación ventricular recuperada, o bien con un síncope de origen no conocido, están en riesgo de presentar futuros eventos de arritmias malignas. En este sentido, para aquellos pacientes con Síndrome de Brugada con una historia de arritmias ventriculares malignas documentadas o un síncope de posible origen arrítmico, el implante de un desfibrilador automático representa la forma de tratamiento de primera elección.

La ablación de Fibrilación Auricular (FA) se ha convertido, en los últimos años, en el sustrato más atractivo de la Electrofisiología, con cientos de publicaciones anuales sobre el tema, laboratorios punteros en los que se ha convertido en el principal sustrato abordado y otros muchos con actividad creciente. Nuestro aún pobre conocimiento de la fisiopatología de la FA, desde sus iniciadores hasta sus mantenedores, ha hecho que, desde el trabajo inicial de Haissaguere en NEJM de septiembre de 1998 que abrió el camino, a lo largo de estos ya 14 años se hayan empleado diferentes técnicas de ablación, algunas ya prácticamente abandonadas, con resultados dispares. A fecha de hoy parece que el único punto de consenso internacional en la ablación de FA es la necesidad de aislar las venas pulmonares.

En los últimos años, las principales compañías de dispositivos electrónicos cardiacos implantables han desarrollado sistemas que permiten el seguimiento no presencial de los pacientes. Estos sistemas han supuesto una revolución en este campo, habiendo cambiado radicalmente la forma de acceso y relación del paciente con el sistema sanitario. Por otra parte, un aspecto muy relevante en los pacientes con desfibrilador automático, es el elevado número de visitas que de forma global tienen en los servicios de urgencias y de visitas no programadas en las unidades de arritmias, relacionadas fundamentalmente con síntomas, pero también con la activación de alertas sonoras, bien relacionadas con variables clínicas o bien con la integridad del sistema (integridad de cables, estado de batería etc).

El síncope vasovagal o neuromediado es una entidad muy frecuente, que pese a su habitual pronóstico benigno, conlleva importantes repercusiones tanto para el paciente como para el sistema sanitario. Aunque en su fisiopatología forman parte tanto un componente de hipotensión como uno de bradicardia, la contribución de cada uno de ellos al mecanismo del síncope en un paciente individual es variable. De forma mayoritaria, el síncope neuromediado se acompaña de una sintomatología prodrómica o bien se produce en determinadas situaciones.

El abordaje clásico del flutter istmo-dependiente requiere la realización de una línea de ablación desde el anillo tricúspide hasta la vena cava inferior. Dicho abordaje es muy eficaz, si bien ocasionalmente requiere de tiempos prolongados debido a variaciones anatómicas. El abordaje de ablación de flutter recientemente propuesto guiado por máximo voltaje (MVG) tiene como objetivo ablacionar los electrogramas de alto voltaje a lo largo del ICT para eliminar los haces musculares funcionalmente importantes, sin necesidad de realizar una línea completa a lo largo del ICT guiados únicamente por anatomía.

En la entrada previa de este Blog, se han comentado algunos de los problemas que presenta la ablación con catéter de taquicardias ventriculares en pacientes con cardiopatía estructural.

Es conocido por los electrofisiólogos la dificultad que entraña el hecho de diferenciar una taquicardia por reentrada aurículo-ventricular nodal (TRAVN) atípica de una taquicardia ortodrómica (ORT) por vía accesoria septal cuando ésta es no sostenida, imposibilitando las maniobras de encarrilamiento y la determinación de intervalos (post pacing interval (PPI)-Longitud de Ciclo (LC) taquicardia, Stim_Aencarrilada-VA taquicardia).

Las oclusiones coronarias crónicas totales (OCCT) son un hallazgo que se encuentra al menos entre el 30 y el 35% de los pacientes con sospecha de cardiopatía isquémica o evidencia de la misma, a los que se realiza un estudio angiográfico. El miocardio dependiente de la arteria ocluida puede mantener un funcionamiento normal, ser disfuncionante pero viable o bien ser disfuncionante y no viable. En el segundo caso, es decir, en el caso de ser disfuncionante pero viable, pude recuperar su función en caso de conseguirse la revascularización del territorio, si bien el tiempo de evolución del estado disfuncionante del miocardio representa una variable que puede determinar la capacidad de dicho tejido de volver a recuperar una función normal o al menos minimizarse el grado de difunción.

Los ensayos de terapia de resincronización cardiaca (RSC) que han asentado su indicación actual han incluido mayoritariamente pacientes en ritmo sinusal. Sin embargo, aproximadamente 25-30% de los pacientes con indicación de RSC se encuentran en fibrilación auricular (FA). Tras varios ensayos observacionales y 2 metanálisis las guías de actuación clínica más recientes establecen una indicación IIa para pacientes en FA. Sin embargo, el debate sigue abierto sobre la necesidad o no de ablación sistemática del nodo AV para garantizar un porcentaje de estimulación del 100%.

A pesar del bajo riesgo de muerte súbita, las guías de actuación más actualizadas recomiendan el EEF en pacientes con Síndrome de WPW, con una indicación liberal para la ablación. La ablación mediante catéter es segura y efectiva, pero ocasionalmente requiere la aplicación de radiofrecuencia en localizaciones potencialmente peligrosas o múltiples, aumentando el riesgo de complicaciones.

Una cuarta parte de los accidentes cerebro-vasculares (ACVA) son de causa desconocida, en los que la FA asintomática podría ser un factor etiológico frecuente.

El desarrollo de las técnicas de ablación con catéter endocárdica percutánea de la fibrilación auricular, surgió en gran medida teniendo en cuenta la alta efectividad de las técnicas quirúrgicas sobre la aurícula izquierda en determinadas poblaciones de pacientes sometidos a procedimientos de cirugía cardiaca abierta. Los avances en el conocimiento de la fisiopatología de la fibrilación auricular, en las técnicas y en las herramientas de la ablación con catéter de esta arritmia, han mejorado considerablemente los resultados iniciales y han permitido flexibilizar el perfil de pacientes que potencialmente pueden beneficiarse de estos procedimientos, sin la necesidad de someter al paciente a la morbilidad propia de una intervención de cirugía cardiaca abierta.

El diagnóstico del S. de Brugada se basa en un patrón ECG característico, que puede manifestarse como tipo 2 ó 3, diferente del patrón de bloqueo incompleto de rama derecha (BIRDHH), presente en un 3% de la población. Para ello analizan 38 pacientes con patrón de Brugada tipo 2 ó 3 en los que, previo a la realización de test de provocación farmacológica, analizan en V1 y/o V2 dos ángulos diferentes: 1) α: entre una línea vertical y la rama descendente de la onda r’ y 2) β: entre la porción ascendente de la onda S y la descendente de la onda r’. V1 y V2 fueron colocadas en la posición estándar en 4º espacio intercostal y para el análisis se promediaron 3 latidos.

Recientemente han sido publicadas nuevas guías clínicas para el manejo de la Fibrilación Auricular (FA) por parte de la American College of Cardiology Foundation/American Heart Association, and Heart Rhythm Society (ACCF/AHA/HRS-diciembre 2010, con una actualización sobre Dabigatran en feb-2011), la Canadian Cardiovascular Society (CCS-febrero 2011), y la European Society of Cardiology (ESC-agosto 2010). A pesar de referirse a los mismos datos científicos y estar de acuerdo en la mayoría de las recomendaciones de manejo de FA, existen algunas diferencias significativas.

Dado que más de un 30% de pacientes sometidos a ablación de venas pulmonares (vvpp) presentan recurrencia de FA que requiere de un segundo procedimiento, y que en la mayoría de los casos se evidencia recuperación de la conducción venosa, se han buscado diferentes marcadores que, en el primer procedimiento, pudieran predecir dicha recuperación de conducción. Uno de ellos es la adenosina IV.

En pacientes portadores de desfibriladores implantables, una adecuada programación del dispositivo muy ceñida a las características propias de cada paciente, en cuanto a su historia de cardiopatía, necesidad de estimulación, arritmias previas etc, permite minimizar la necesidad de terapias del desfibrilador que en muchos casos son inapropiadas o innecesarias.