InnovaSEC es una iniciativa de la SEC para ordenar la introducción de innovaciones en el área de la patología cardiaca en España. Durante el Congreso de las Enfermedades Cardiovasculares de Santiago de Compostela se efectuó la puesta de largo de este programa que ahora, un año después, ya está perfectamente asentado y empieza a coger velocidad. El Dr. Josep Brugada, coordinador del programa, nos pone al día en esta entrevista sobre la situación actual, avances y dificultades que se están teniendo.

El aislamiento eléctrico de las venas pulmonares constituye la técnica más ampliamente utilizada y consensuada para el tratamiento invasivo de la fibrilación auricular. Desde los primeros años de realización de las técnicas de ablación con catéter de la fibrilación auricular, se observó cómo es frecuente que tras un procedimiento con éxito agudo, es decir, con aislamiento de las venas pulmonares, muchas de las venas se reconectan con el tiempo, y así se observa en pacientes con recurrencias clínicas que son sometidos a segundos procedimientos.

Es conocido el aumento transitorio de riesgo tromboembólico asociado a la restauración del ritmo sinusal, pero muy limitados los datos de los que disponemos acerca del papel de los nuevos anticoagulantes en este entorno. Dada la muy limitada evidencia hasta la fecha de los riesgos y beneficios de realizar una cardioversión eléctrica (CVE) o farmacológica (CVF) o una ablación de FA bajo tratamiento con rivaroxaban, los autores publican un subestudio que analiza los datos encontrados en los pacientes del ensayo ROCKET-AF a los que se realizó alguno de estos procedimientos.

El flúter auricular común, es una arritmia muy frecuentemente estudiada y tratada en los laboratorios de electrofisiología, debido a su bien conocido mecanismo macrorrentrante alrededor de la válvula tricúspide y la elevada tasa de eficacia aguda y a largo plazo de la ablación con catéter, realizando un bloqueo bidireccional de conducción en el istmo cavotricuspídeo, región participante en el circuito de la arritmia. Por otra parte, la fibrilación auricular representa una arritmia aún más prevalente, y en la última década su protagonismo en el volumen global de los procedimientos de ablación, está creciendo de forma exponencial.

La estimulación antitaquicardia (EAT) representa una forma de tratamiento eficaz para las arritmias ventriculares por mecanismo de reentrada en un porcentaje elevado de pacientes portadores de desfibrilador automático (DAI). Las ventajas de esta forma de tratamiento sobre las descargas de alta energía son variadas, destacando el bajo consumo de batería del generador que ocasiona y la mejor calidad de vida para el paciente por ser indoloras. Además, a largo plazo esta forma de terapia puede optimizar los beneficios reales de supervivencia aportados por el DAI, teniendo en cuenta los efectos deletéreos de las descargas del DAI sobre la supervivencia, un tema de actualidad con evidencias crecientes.

Las arritmias ventriculares sostenidas en pacientes con infarto de miocardio crónico son un problema clínico de gran relevancia, pues son responsables de aproximadamente el 50% de la mortalidad de causa cardiaca en estos pacientes. La existencia de bandas de miocardio viable y desestructurado en el interior de las escaras del infarto o en sus bordes, representa el sustrato para la producción, incluso muchos años después del infarto, de taquicardias ventriculares por mecanismo de macro-reentrada. Los resultados a finales de los años 80, de estudios como el CAST, EMIAT y CAMIAT, pusieron de manifiesto que los fármacos antiarrítmicos tienen un papel limitado en este contexto, pues pese a su capacidad de supresión de las arritmias clínicas, no se asocian a un beneficio de mortalidad, e incluso pueden aumentarla, dado su potencial proarrítmico.

En pacientes con cardiopatía estructural, las arritmias ventriculares sostenidas constituyen una causa importante de morbimortalidad. Si bien el implante de desfibrilador automático (DAI), tanto en prevención secundaria como en prevención primaria, ha demostrado disminuir la mortalidad en estos pacientes, la ablación con catéter juega también un papel relevante para reducir la carga arrítmica en estos enfermos.

En octubre de 2007 se lanzó una alerta de aumento de tasa de rotura del electrodo Sprint Fidelis, desconociendo a priori las cifras potenciales de dicho riesgo a medio y largo plazo. Trabajos iniciales ofrecieron cifras dispares de supervivencia del electrodo a 3 años, desde el 96,1% (Arias MA, et al. Electrodo de desfibrilación Sprint Fidelis: experiencia de nueve centros en España. Rev Esp Cardiol. 2011) hasta el 87,9% (Hauser RG, et al. Increasing hazard of Sprint Fidelis implantable cardioverter-defibrillator lead failure. Heart Rhythm 2009;6:605–10), pero con una clara tendencia en la literatura al aumento significativo en la tasa de fractura del electrodo con el tiempo. El mayor riesgo potencial de dicha rotura es la administración de choques inapropiados, posteriormente reducida de forma significativa con la introducción del algoritmo LIA (Lead Integrity Alert).

La terapia de resincronización cardiaca representa una terapia bien establecida para pacientes con insuficiencia cardiaca, disfunción sistólica y asincronía ventricular. Aunque las indicaciones iniciales quedaban restringidas a pacientes con tal perfil, pero en clases funcionales III y IV de la NYHA, los resultados de ensayos clínicos posteriores como el MADIT-CRT, REVERSE y el RAFT han determinado una expansión de las indicaciones y cada vez son mas los pacientes en clases I y II que están recibiendo la terapia.

La situación actual de crisis global ha llevado a una reducción en el número de implantes de desfibrilador automático (DAI) en prevención primaria, donde la percepción de beneficio, en especial entre los clínicos, es muy inferior a la de la prevención secundaria. Estudios que han combinado los datos de diferentes ensayos en prevención primaria nos hablan de una reducción de mortalidad del 7,9%, (NNT 13), con 90% de los datos de este análisis combinado procedentes de los ensayos más recientes (MADIT II, SCD-HeFT, COMPANION, DEFINITE), con terapia médica optimizada, por tanto con una reducción de mortalidad aportada por el DAI añadida a la aportada por betabloqueantes e IECAs. El seguimiento a 8 años del ensayo MADIT II reduce el NNT a tan sólo 6 pacientes, con una ganancia de años de vida salvados de 1,2.

La prevención de eventos tromboembólicos representa un aspecto fundamental en el manejo de los pacientes con fibrilación auricular. La terapia con fármacos anticoagulantes o antiagregantes representa el pilar fundamental para reducir el riesgo de tales eventos, y el utilizarlos o no, o bien el usar unos u otros grupos de fármacos, dependerá del riesgo individual estimado de accidente cerebrovascular, del riesgo de hemorragia y de la relación riesgo-beneficio para cada paciente, de tal forma que en todos los pacientes en los que el riesgo de embolia es superior al riesgo de sangrado estaría indicado iniciar un tratamiento antitrombótico.

El desfibrilador automático implantable (DAI) se ha establecido en los últimos años como una terapia efectiva en pacientes que han sufrido arritmias ventriculares malignas y en aquellos en alto riesgo de presentarlas. La evaluación de su efectividad en diversas poblaciones de pacientes incluidos en variados estudios prospectivos multicéntricos y aleatorizados, ha dado robustez a su utilización y ha hecho crecer considerablemente el número de implantes.

La ocurrencia de lesiones cerebrales identificables con técnicas de imagen pese a ser mayoritariamente asintomáticas, es algo bien conocido tras la realización de diversas técnicas diagnósticas o terapéuticas invasivas en cardiología. Dicho problema, en relación con la ablación de la fibrilación auricular, ha adquirido especial interés tras la publicación en este último año de varias series que informan de una incidencia de dichas lesiones embólicas cerebrales que puede llegar al 40% de los pacientes.

La insuficiencia mitral (IM) con movimiento normal de los velos es el tipo menos común, resultante casi exclusivamente de enfermedad orgánica/estructural con dilatación del anillo mitral. La FA podría dar lugar a este tipo de IM a través de un remodelado auricular que conduzca a dilatación del anillo mitral, descrito ya en pequeñas series pero sin haber podido llegar a establecer una relación causal entre la FA y la IM.

Los extrasístoles ventriculares (EV) frecuentes pueden condicionar disfunción ventricular reversible, tal y como han mostrado varios trabajos recientes analizando la relación entre la carga de EV y la FEVI. Sin embargo, no se ha establecido un punto de corte que marque un riesgo relevante desde el punto de vista clínico. Dado que algunos pacientes con EV frecuente no desarrollan cardiomiopatía, otras características aparte de la carga total deben influir en su desarrollo.

Desde la implementación en la práctica clínica de la ablación con catéter de la fibrilación auricular, hace más de una década, las técnicas empleadas, las herramientas utilizadas y el conocimiento fisiopatológico de esta compleja alteración del ritmo cardiaco, han evolucionado de forma vertiginosa y nos ha permitido no sólo mejorar los resultados y la seguridad en éstos procedimientos, sino que ha supuesto toda una revolución tecnológica que en gran parte nos ha permitido además, mejorar y ampliar nuestros resultados clínicos en pacientes con sustratos arrítmicos variados.

Uno de los problemas fundamentales de la terapia de resincronización cardiaca, es la ausencia de respuesta clínica pese a una adecuada implementación técnica de la terapia. Conocemos incluso, que la ausencia de respuesta ni siquiera tiene un efecto neutro sobre el paciente, sino que al contrario, se le añaden los efectos negativos de las potenciales complicaciones relacionadas con la técnica tanto en forma aguda como en el seguimiento, así como un potencial arritmogénico por los efectos de dispersión de la repolarización con la estimulación desde epicardio en ventrículo izquierdo.

La resincronización (RSC) cardiaca ha demostrado reducir la tasa de hospitalizaciones por insuficiencia cardiaca y la mortalidad. Sin embargo, sigue existiendo controversia sobre su papel en la reducción de arritmias ventriculares. Varios estudios han demostrado su reducción, en probable relación con la reducción de volúmenes ventriculares, mientras que otros sugieren que la activación epicárdica puede causar dispersión de repolarización y prolongación del intervalo QT, aumentando la predisposición a arritmias ventriculares.

Para la comunidad cardiológica, hasta no hace mucho tiempo y en concordancia con la población general, el problema del síndrome de apnea del sueño se circunscribía a la relación del síndrome con el mayor riesgo de sufrir accidentes de tráfico, fruto de la somnolencia diurna que representa el síntoma cardinal del síndrome. Pero a día de hoy, sin embargo, la comunidad científica acepta que el principal problema del síndrome de apnea obstructiva del sueño es su asociación a las enfermedades cardiovasculares.

La terapia de resincronización cardiaca (TRC) ha demostrado mejorar las expectativas de vida de pacientes seleccionados con insuficiencia cardiaca. Aun así, el implante de dichos dispositivos todavía se asocia con una tasa de complicaciones no despreciable. Según las series, hasta en un 6% de los pacientes no es posible implantar el electrodo ventricular izquierdo. Además, para garantizar el beneficio de la TRC, hay que enfrentarse con otros problemas, como son las dislocaciones del electrodo de seno coronario o la estimulación frénica que ocurren entre el 6 y el 14% de los implantes. El diseño de nuevos electrodos para la TRC puede solucionar considerablemente estas deficiencias.

La estratificación del riesgo arrítmico en pacientes con miocardiopatía dilatada de origen no isquémico es incluso más difícil que en los pacientes con un origen isquémico de la miocardiopatía. Distintas variables predicen el pronóstico de dichos pacientes e igualmente resultan predictoras de la posibilidad de presentar un cuadro de muerte súbita cardiaca, que cuando tiene un origen arrítmico suele ser en forma de taquicardia ventricular o fibrilación ventricular.

El aislamiento eléctrico de las venas pulmonares constituye un objetivo primordial en los procedimientos de ablación de la fibrilación auricular. El bloqueo de conducción bidireccional a través de líneas de ablación realizadas a nivel de la unión entre la aurícula izquierda y las venas pulmonares se asocia a unos mejores resultados clínicos a largo plazo, mientras que el bloqueo incompleto a dicho nivel no sólo se acompaña de peores resultados en cuanto a recurrencias clínicas de la arritmia tratada, sino que además constituye la base o sustrato para el desarrollo de nuevas arritmias auriculares.

La dronedarona es un nuevo fármaco antiarrítmico con propiedades electrofisiológicas similares a la amiodarona, pero mejor tolerada. El estudio ATHENA (Hohnloser SH et al. N Engl J Med 2009; 360:668-678), demostró que la dronedarona reducía significativamente el riesgo de hospitalización por eventos cardiovasculares en pacientes con fibrilación auricular (FA) o flutter paroxísticos, sin que aumentara la tasa de eventos adversos con respecto al placebo. Hasta la fecha no disponíamos de datos de estudios aleatorizados que compararan la eficacia y seguridad de la dronanerona frente a la amiodarona en pacientes con FA.

La detección inapropiada de señales eléctricas fisiológicas o no fisiológicas, que no se corresponden con despolarizaciones ventriculares, se conoce como sobresensado. Este problema es causa de hasta la tercera parte de las descargas inapropiadas a largo plazo en pacientes portadores de desfibrilador automático implantable (DAI). Los DAI de la familia Medtronic (Minneapolis, MN, USA) disponen de un “contador de integridad” que permite detectar intervalos ventriculares muy rápidos (intervalo VV<130 ms) no relacionados con eventos arrítmicos.