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Cardiología hoy | Blog

Papel del tratamiento médico en infarto sin estenosis coronarias

Estudio observacional que evalúa el efecto de las estrategias de prevención secundaria en el infarto agudo de miocardio sin estenosis coronarias significativa.

STEMI sin estenosis severa: no dejemos metal

Estudio en el que se comprueba la seguridad y eficacia de una estrategia para minimizar el implante de stents metálicos en pacientes jóvenes con STEMI guiado por OFDI.

Impella vs. balón de contrapulsación en IAM con shock: sin diferencias pero…

Ensayo que compara el balón de contrapulsación intraaórtico con el dispositivo de soporte circulatorio percutáneo Impella en el infarto agudo de miocardio.

Arritmia ventricular y fibrosis miocárdica en atletas

El objetivo de este estudio fue valorar la asociación de arritmias ventriculares (AV) con la presencia de realce tardío (LGE) en la resonancia cardiaca por una cicatriz de etiología no isquémica.

Ligadura quirúrgica de la orejuela izquierda ¿Qué nos aporta?

Estudio que evalúa el efecto de la ligadura quirúrgica de la orejuela izquierda durante cirugía cardiaca en relación con la aparición de FA postoperatoria, ictus isquémico y mortalidad.

La hipercolesterolemia severa es infratratada en jóvenes. ¿Inercia o falta de adherencia?

En este estudio se analizaron los datos de un registro clínico nacional que incluye a pacientes de 360 centros médicos en los 50 estados americanos, denominado registro Explorys.

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Eventos tras implante de stent de everolimus en lesiones largas

¡Nuevos datos sobre el tratamiento de lesiones coronarias largas con stents farmacoactivos de segunda generación! Describimos los predictores con IVUS de eventos adversos en el seguimiento.

Angioplastia primaria en mayores 75 años

Descubre de la mano de los investigadores del estudio ESTROFA la eficacia de la angioplastia primaria cuando se realiza en pacientes con más de 75 años.

Comentarios a las Guías ESC 2016 para el manejo de la FA

Descubre las novedades de las Guías ESC 2016 para el manejo de la fibrilación auricular (FA) de la mano de los expertos de la Sociedad Española de Cardiología.

Coste-efectividad del policomprimido cardiovascular en España

El policomprimido es una estrategia novedosa en prevención cardiovascular. Pero... ¿cómo funcionaría en nuestro Sistema Nacional de Salud?

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Sección de Cardiología Clínica Sección de Cardiología Geriátrica Sección de Pediátrica y Cardiopatías Congénitas Sección de Cardiopatía Isquémica y Cuidados Agudos Cardiovasculares Sección de Electrofisiología y Arritmias Sección de Estimulación Cardiaca Sección de Hemodinámica y cardiología Intervencionista Sección de Imagen Cardiaca Sección de Insuficiencia Cardiaca Sección de Riesgo Vascular y Rehabilitación Cardiaca

Cardio TV

La doctora Almudena Castro trata la asociación entre este factor de riesgo y la enfermedad cardiovascular con el endocrino Miguel Ángel Rubio, y el cardiólogo Julián Pérez-Villacastín. ...

El presidente electo SEC, doctor Manuel Anguita, ofrece con los doctores Manuel Miralles e Iñaki Lekuona un análisis de lo que los estudios EUCLID y PIONEER, presentados en Nueva Orleans, pueden ...

Uno de los estudios presentados durante la Conferencia Científica AHA 2016 es el GLAGOV, que prueba la capacidad del fármaco evolocumab de reducir los niveles de LDL-C y la placa de ateroma. ...

Las doctoras Pilar Mazón Ramos, del Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela, y Almudena Castro Conde, del Hospital Universitario La Paz (Madrid), explican en este vídeo las ...

Los doctores Esteban López de Sá e Ignacio Fernández Lozano comentan los proyectos inmediatos de la SEC sobre atención de la parada cardiaca extrahospitalaria. ...

Muerte súbita asociada a enfermedad coronaria

| Cardiología Hoy

La revista Circulation está publicando una serie de artículos de revisión sobre muerte súbita cardiaca. El artículo que hoy vamos a comentar forma parte de esta serie y hace referencia a la muerte súbita (MS) asociada a la cardiopatía isquémica.

Esta revisión hace una valoración inicial del riesgo de muerte súbita por enfermedad coronaria en la población general, poniendo como ejemplo a la población de Estado Unidos, donde la incidencia aproximada es de 1-2 muertes/1.000 personas/ año. Este valor podría haber disminuido en los últimos años gracias a las medidas de prevención y a los avances en las terapias de revascularización y en el manejo crónico de la cardiopatía isquémica. Pero aún así, la proporción de MS debida a enfermedad coronaria sigue siendo muy elevada, representando un 80% del total de MS, y siendo además la forma de presentación de hasta un 50% de los casos de mortalidad por cardiopatía isquémica. Un dato que puede resultar sorprendente es que la mayoría de los casos de MS se dan en pacientes con cardiopatía isquémica diagnosticada pero clasificada de bajo riesgo (33%) y en pacientes sin enfermedad coronaria previa conocida (30%). Aquellos pacientes considerados de mayor riesgo (historia de arritmias, FEVI <30%, etc.) representan, sin embargo, un porcentaje menor (< 25%).

Las formas de valorar el riesgo de MS en la población propuestas en este artículo son las siguientes:

  1. Los factores de riesgo de ateroesclerosis clásicos del Framingham, una forma muy adecuada para la valoración del riesgo poblacional pero no tanto para el individual.
  2. Estudio de la anatomía coronaria con la coronariografía no invasiva por TC coronario y el score calcio.
  3. Datos clínicos, como los obtenidos en el estudio ecocardiográfico.
  4. Predictores de riesgo transitorios como los marcadores de inflamación.
  5. Predictores de riesgo individualizados, como la historia familiar y el análisis genético.

Sobre este último punto, son varios los estudios que demuestran una tendencia en determinadas familias a la MS como forma de presentación inicial de la cardiopatía isquémica.

La fisiopatología de la MS por cardiopatía isquémica se ofrece desde la perspectiva vascular, miocárdica y asociada a mecanismos de modulación autonómica. Se hace hincapié en el carácter dinámico de la fisiopatología vascular, por el papel decisivo de la placa inestable y la modificación de los factores de inflamación en la forma de presentación del síndrome coronario agudo. En la fisiopatología miocárdica se hace referencia a la cicatriz/necrosis como sustrato arritmogénico, y al también carácter dinámico de la isquemia transitoria. Sobre el aspecto de modulación autonómica, los estudios experimentales sugieren un incremento del riesgo de arritmias y MS cuando se superponen la isquemia transitoria, el estrés mecánico de la pared miocárdica y las influencias autonómicas en la zona necrótica, especialmente en las zonas limítrofes con el miocardio sano. Los estudios por resonancia y otras técnicas de imagen de estudio del sistema autonómico, como el estudio isotópico con 123 I-MIBG, adquieren valor en este sentido.

Por último, en este artículo se describen las cuatro fases de la enfermedad coronaria en las existe riesgo de MS, con una fisiopatología específica para cada una de ellas, y en las que se nos ofrece, además de la opinión personal del autor en algunos aspectos, un resumen de las recomendaciones en el manejo terapéutico actual:

  • Isquemia transitoria debida a una placa inestable o a una lesión crónica de alto grado, muchas veces como forma de debutar la enfermedad, y en el que tanto la isquemia como la reperfusión son fenómenos relevantes.
  • Primeras 24-48 horas del síndrome coronario agudo, donde el restablecimiento del flujo coronario mediante el intervencionismo precoz ha logrado reducir los eventos por arritmias ventriculares. En general, se acepta que la aparición de fibrilación o taquicardia ventricular sostenida en esta fase no se asocia a un mayor riesgo de MS a largo plazo. Sin embargo, y en base a estudios más recientes, queda por esclarecer cuál es la importancia y el papel que se le da a la susceptibilidad individual hacia una determinada remodelación ventricular y genética por una mayor expresión de parada cardiaco.
  • Infarto de miocardio en su fase de convalecencia (> 48 horas y semanas-meses tras IAM), en relación a la formación de la cicatriz miocárdica. En esta fase se da valor a la aparición de arritmias ventriculares, pero también se ofrece la justificación de por qué no se ha conseguido la indicación del desfibrilador implantable dentro de los 40 días tras IAM.
  • Fase crónica del IAM, con el desarrollo de la miocardiopatía y la insuficiencia cardiaca.

Comentario

La cardiopatía isquémica tiene distintas formas de expresión, entre las cuales, la muerte súbita quizás sea la de mayor complejidad. De sus propiedades hay que destacar la imprevisibilidad y el carácter dinámico y modificable de sus predictores de riesgo a lo largo del transcurso de la enfermedad. Por ejemplo, la fracción de eyección ventricular es un parámetro variable con el tiempo, y es lógico pensar, que las mediciones periódicas y repetidas puedan tener valor en su interpretación. Algo similar ocurre con el sistema vascular y la anatomía coronaria, a los que también se considera procesos activos y dinámicos. Es por tanto fundamental, tener en cuenta los aspectos relacionados con la muerte súbita de los pacientes con cardiopatía isquémica para así establecer una estrategia terapéutica más dirigida y amplia. La reperfusión precoz en SCACEST o la estrategia intervencionista en el SCASEST de alto riesgo. Uso de betabloqueantes, estatinas y nuevos antiagregantes en fase aguda del IAM. Reevaluar la FE a partir de los 40 días y establecer la indicación de DAI en aquellos pacientes de alto riesgo. Añadir IECAS e ir titulando las dosis para evitar el remodelado y la IC. Controlar los factores de riesgo para evitar el re-infarto, etc. Todo ello con una mejor estratificación de riesgo en la poblacional general y un mayor conocimiento de los aspectos genéticos puede que sean claves en el avance del conocimiento y manejo de esta entidad.

Referencia

Sudden Cardiac Death Caused by Coronary Heart Disease 

  • Robert J. Myerburg, M. Juhani Junttila.
  • Circulation. 2012; 125: 1043-1052

Sobre el autor

Dra. Ana María Peset Cubero

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