homenaje postumo al dr alfonso castro

Cardiología hoy | Blog

Hallazgos en la coronariografía de pacientes con ictus y elevación de TnC. Estudio TRELAS

Estudio que evalúa la presencia de enfermedad coronaria en pacientes con ictus isquémico agudo (IIA) con elevación de troponina cardiaca (TnC) y los compara con los hallazgos en pacientes con infarto sin elevación del segmento ST (IAMSEST).

Mi hermano sufrió una muerte súbita, ¿y ahora qué?

Estudio de cohortes con la población danesa para evaluar el riesgo de miocardiopatía con historia de muerte súbita familiar. El objetivo final era obtener unas bases epidemiológicas sólidas para avalar la práctica habitual del screening de miocardiopatía en familiares de pacientes afectos.

Documento de posición de la SEC en la atención de los cuidados agudos cardiológicos

Revista Española de Cardiología acaba de publicar un documento con la posición de la Sociedad Española de Cardiología en relación al tratamiento de los pacientes con patologías agudas cardiovasculares. En el blog os traemos un resumen de las ideas más importantes.

La muerte súbita de jóvenes atletas debe ser evitada, pero... ¿el screening puede ayudar?

El artículo del BMJ que comentamos hoy, comienza con esta pregunta e intenta responderla revisando la evidencia actual.

Ablación de sustrato en el síndrome de repolarización precoz

El síndrome de repolarización precoz se define, en el documento de consenso sobre el diagnóstico y manejo de pacientes con síndromes arrítmicos primarios hereditarios (Europace 2013;15:1389), como la elevación del punto J ≥1 mm en ≥2 derivaciones consecutivas inferiores o laterales en un paciente resucitado de FV/TV polimorfa sin otra causa explicatoria.

Predicción de mejoría de la fracción de eyección tras un IAM

Estudio que desarrolla un modelo para predecir la mejora de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) a los 90 días, en pacientes que ingresan por un infarto agudo de miocardio (IAM) y FEVI ≤35%.

Blog REC

Indicadores asistenciales y manejo de los pacientes ambulatorios con fibrilación auricular

Este estudio es un análisis sistemático del manejo realizado en la vida real de los pacientes ambulatorios a los que se diagnostica fibrilación auricular.

Estimulación secuencial con marcapasos en la miocardiopatía hipertrófica obstructiva

Descubre con nuestros autores la evolución en la vida real de los pacientes con miocardiopatía hipertrófica obstructiva tratados con implante de marcapasos y estimulación aurículoventricular secuencial.

Tendencias en España en el manejo de la enfermedad coronaria estable

En este estudio nuestros autores hacen una radiografía más que precisa de cómo ha evolucionado la cardiopatía isquémica en España en los últimos 10 años gracias a la comparación de dos grandes registros realizados con una metodología similar.

Lo mejor del ACC16. Estudio STAMPEDE

En el ACC16 se presentaron los resultados de seguimiento final a 5 años del estudio STAMPEDE. El objetivo de este estudio fue comparar en términos de eficacia y seguridad la cirugía bariátrica mas tratamiento medico intensivo versus tratamiento médico intensivo en el control de la diabetes mellitus en pacientes obesos.

Lo mejor del ACC16. Perfil clínico de los fallecidos en competiciones de triatlón

Traemos al blog el trabajo premiado como mejor póster de ACC16, el estudio más amplio publicado del perfil clínico de los fallecidos durante las competiciones de triatlón en Estados Unidos.

Lo mejor del ACC16. Cómo tratar la FA en el postoperatorio de cirugía cardiaca

La fibrilación auricular es una complicación bien conocida en el postoperatorio de cirugía cardiaca y se asocia a mayor tasa de complicaciones y de mortalidad. Pero ¿cuál es la mejor forma de tratarla? Descubre la respuesta.

Encuestas

¿Considerarías positiva una actualización de los logotipos de la Sociedad Española de Cardiología y la Fundación Española del Corazón?

Ticagrelor en pacientes con historia previa de ictus o ataque isquémico transitorio

| Cardiología Hoy

Subanálisis del estudio PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes) que compara el efecto de ticagrelor versus clopidogrel en pacientes con síndrome coronario agudo (SCA), en un subgrupo de pacientes de alto riesgo que presentan un antecedente de ictus o ataque isquémico transitorio.

La base sobre la que los autores plantean este estudio es que los pacientes con un síndrome coronario agudo (SCA) e historia de ictus o ataque isquémico transitorio (AIT) presentan un riesgo aumentado de recurrencia de eventos cardíacos y hemorragias intracraneales.

La metodología utilizada consistió en evaluar los efectos del tratamiento con ticagrelor versus clopidogrel en pacientes con SCA con o sin historia previa de ictus o AIT dentro del ensayo clínico PLATO (PLATelet inhibition and patient Outcomes). Como resultados los autores presentan que de los 18.624 pacientes aleatorizados, 1.152 (6%) tenían historia previa de ictus o AIT. Este grupo de pacientes mostraba tasas mayores de infarto de miocardio (11,5% versus 6,0 %), muerte (10,5% versus 4,9%), ictus (3,4% versus 1,2%), y sangrado intracraneal (0,8% versus 0,2%) cuando se comparan con pacientes sin ictus o AIT previo. Entre los pacientes con historia de ictus o AIT la reducción del objetivo primario compuesto y la mortalidad tras un año de seguimiento con ticagrelor versus clopidogrel era consistente con los resultados globales del ensayo clínico: 19,0% vs. 20,8% (Hazard ratio, HR 0,87; Intervalo de confianza del 95%, IC 95%; 0,66-1,13, interacción valor-p=0,84)  y 7,9% vs. 13,0%, HR. 0,62 (IC 95%; 0,42-0,91). El global para tasa de sangrado definida para PLATO fue similar; 14,6% vs. 14,9%, HR 0,99 (IC 95%; 0,71-1,37) y el sangrado intracraneal ocurrió infrecuentemente (4 vs. 4 casos, respectivamente).

Los autores de este subanálisis del PLATO concluyen que en pacientes con SCA con historia previa de ictus isquémico o AIT presentan tasas mayores de eventos clínicos cuando se comparan con los pacientes sin ictus o AIT previo. Sin embargo, la eficacia y el sangrado con ticagrelor en estos pacientes de alto riesgo fue consistente con la población global del ensayo clínico mostrando un beneficio clínico neto favorable y asociando un impacto positivo sobre la mortalidad.

Comentario

Los datos de subanálisis del PLATO confirman los hallazgos que ya habían presentado varios ensayos clínicos y bases de datos al respecto de que el tratamiento de los pacientes ingresados ​​por SCA y antecedentes de ictus o AIT supone un mayor riesgo de eventos adversos isquémicos, mortalidad y sangrados, manteniéndose dicho resultado también tras ajuste multivariable de las diferencias iniciales. A pesar de una buena adherencia a las guías clínicas relativas a los tratamientos farmacológicos y procedimientos invasivos, los pacientes con ictus o AIT previos mostraron una tasa de mortalidad que se duplicó, y un riesgo tres y cuatro veces mayor para ictus y hemorragia intracerebral, respectivamente. Por todo ello, los pacientes con antecedentes de ictus constituyen un reto real al tratamiento. Es sabido que la mayoría de los factores que indican alto riesgo isquémico también indican un alto riesgo de sangrado. En esta población riesgo elevado, el equilibrio entre la seguridad y la eficacia del tratamiento antitrombótico va a ser particularmente importante.

Los resultados sobre isquemia y hemorragia han sido evaluados en pacientes con antecedentes de ictus o AIT en varios estudios anteriores con fármacos antitrombóticos. Cuando se comparó el clopidogrel con placebo nominalmente se redujo el objetivo primario de muerte cardiovascular, infarto de miocardio e ictus en el subgrupo de pacientes con ictus previo y enfermedad aterosclerótica estable en el ensayo CHARISMA (Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management, and Avoidance), aunque no se mostraron datos al respecto de pacientes donde se comparó clopidogrel versus placebo en pacientes con ictus previo y SCA. La doble terapia antiplaquetaria con aspirina y clopidogrel en pacientes de alto riesgo con ictus isquémico reciente o AIT se asoció con una reducción numérica de los eventos vasculares mayores, pero aumentó el riesgo de sangrados mayores o que amenazan la vida en comparación con clopidogrel solo dentro del ensayo MATCH (Management of Atherothrombosis with Clopidogrel in High-risk patients).  En el ensayo clínico TRITON-TIMI 38 (Trial to Assess Improvement in Therapeutic Outcomes by Optimizing Platelet Inhibition With Prasugrel–Thrombolysis in Myocardial Infarction 38) el prasugrel redujo la variable principal compuesta isquémica en comparación conclopidogrel, a un costo de eventos de sangrado mayor más frecuentes. La tasa de hemorragia intracraneal y hemorragia mayor en general con prasugrel frente a clopidogrel fue mayor en la cohorte de pacientes con antecedentes de ictus o AIT dando lugar beneficio clínico neto negativo; lo que llevó a las autoridades reguladoras a contraindicar el uso de prasugrel en este subgrupo de pacientes de alto riesgo, así como desaconsejar su uso en las guías más recientes en este tipo de pacientes la mayoría de los comités de directrices.

En un editorial acompañante al artículo, Freek W.A. Verheugt plantea la siguiente interrogante: ¿Son los datos presentados lo suficientemente tranquilizadores para el uso rutinario de ticagrelor en lugar de clopidogrel en pacientes con SCA e historia previa de ictus? Y utiliza dos argumentos, el primero, no tendremos un buen estudio que lo aclare a corto plazo porque el PEGASUS, que estudia ticagrelor en infarto antiguo excluye el ictus previo, y en prasugrel, otro de sus ensayos, tampoco incluye estos pacientes, y el otro argumento se refiere al subanálisis comentado indicando que el número de eventos es insuficiente para afirmar con certeza que existe tal seguridad, además en el propio artículo dentro de las limitaciones se afirma que el estudio no tiene potencia suficiente para los análisis y los pacientes no se aleatorizaron para ese factor de riesgo lo que sesga la muestra.

Finalmente, podemos decir que este subanálisis tiene dos elementos a destacar, por un lado, muy probablemente conducirá a más estudios prospectivos ya que podríamos concluir que los resultados no son totalmente definitivos, y más al existir dudas con otros antiagregantes; y por otro, nos descubre de nuevo el interés por ciertas poblaciones que en los ensayos no están muy representadas habitualmente pero que presentan un riesgo para eventos cardiovasculares mucho mayor como se demuestra en este subanálisis.

Referencia

Ticagrelor versus Clopidogrel in Patients with Acute Coronary Syndromes and a History of Stroke or Transient Ischemic Attack

  • Stefan K. James, Robert F. Storey, Nardev Khurmi3, Steen Husted, Matyas Keltai, Kenneth W. Mahaffey, Juan Maya, Joao Morais, Renato D. Lopes, Jose C. Nicolau, Prem Pais, Dimitar Raev, Jose L. Lopez Sendon, Susanna R. Stevens, Richard C. Becker.
  • doi: 10.1161/​CIRCULATIONAHA.111.082727

Clinical Trial Registration

Unique identifier: NCT00391872.

 

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Se ha recibido en la SEC una carta del Dr. Luis Alonso Pérez, jefe de servicio de Cardiología del Hospital San Pedro de Logroño, en la que solicita aclaraciones sobre la información presentada en una rueda de prensa en el Congreso SEC de Bilbao a cerca de los datos del Registro RECALCAR.

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