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Cardiología hoy | Blog

Cierre percutáneo de orejuela izquierda vs. tratamiento médico en la FA

Metaanálisis en red que agrupa ensayos clínicos randomizados en pacientes con fibrilación auricular no valvular comparando antagonistas de vitamina K (AVK) con antiagregación plaquetaria (APT), nuevos anticoagulantes orales (NACO), cierre percutáneo de orejuela izquierda (CPOI) con el dispositivo Watchman y placebo.

¿Importa la variabilidad de la presión arterial sistólica en cada consulta?

Estudio de big data con las bases de veteranos de EE.UU. donde se estudia el efecto de la variabilidad de la presión sistólica entre consultas en paciente individual sobre el pronóstico en diferentes aspectos, aparición de enfermedad coronaria, ictus, enfermedad renal crónica terminal o muerte por cualquier causa.

¿La CPAP previene los eventos cardiovasculares en pacientes con apnea del sueño?

El síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS) se asocia a un mayor riesgo de eventos cardiovasculares, de hecho, la prevalencia de SAOS en pacientes con enfermedad cardiovascular es de un 40-60%.

Terapia guiada por CA 125 en insuficiencia cardiaca aguda. Estudio CHANCE-HF

Estudio multicéntrico, aleatorizado, abierto, realizado en 5 centros españoles en el que se comparó el tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda (ICA) guiado por los niveles de CA 125 vs. tratamiento convencional.

¿Importa que la fibrilación auricular sea paroxística o permanente?

Este estudio parte de que en las guías clínicas de manejo de la fibrilación auricular (FA), así como en los esquemas de estratificación del riesgo tromboembólico el riesgo es independiente de que la FA se clasifique como paroxística (FAP) y FA no paroxística (FANP) o permanente.

La evolución en el cierre de orejuela izquierda: registro EWOLUTION

El cierre percutáneo de orejuela izquierda es un tratamiento no farmacológico alternativo para la prevención de accidente cerebrovascular (ACV) en pacientes de alto riesgo con fibrilación auricular (FA) no valvular.

Blog REC

Hipertensión arterial pulmonar y cirugía de switch arterial neonatal

Existen muy pocos datos sobre el desarrollo de hipertensión pulmonar tras la cirugía de switch arterial neonatal en la transposición de grandes vasos. ¿Quieres saber más?

Asociación entre el calcio y la geometría de la aorta en sujetos de riesgo cardiovascular aumentado

¿Cuál es la relación entre la arteriosclerosis y las alteraciones morfológicas de la aorta torácica? Descúbrelo en este artículo de Revista Española de Cardiología.

Función de la aurícula izquierda en el ictus: ¿criptogénico o cardioembólico?

El 30% de los ictus acaba con la etiqueta de causa desconocida o criptogénico. Sin embargo, el estudio de la función de la aurícula izquierda podría ser muy útil para distinguir a los pacientes en los que la causa en realidad es cardioembólica.

Lo mejor de ESC 16. Estudio ANNEXA 4

Presentamos los resultados preliminares con andexanet alfa, el esperadísimo antídoto de los anticoagulantes directos que inhiben el factor Xa.

Lo mejor de ESC 16. Estudio ENSURE AF

Edoxabán frente a warfarina para la cardioversión de la fibrilación auricular ¿otro 'clásico' en apuros?

Lo mejor de ESC 16. Estudio PRAGUE 18

Por primera vez prasugrel y ticagrelor enfrentados directamente en el infarto con ascenso de ST tratado con angioplastia primaria. ¿Cuál será el vencedor?

Prevención de la fibrilación auricular mediante inhibición del sistema renina angiotensina

| Cardiología Hoy

La fibrilación auricular (FA) es la arritmia más frecuente, responsable de importante morbimortalidad. Aunque se están desarrollando nuevas estrategias terapéuticas y preventivas, tanto farmacológicas como ablativas, su eficacia limitada y complejidad dificultan su utilización generalizada.

Además, la FA es una enfermedad progresiva, más difícil de tratar según pasa el tiempo en el paciente concreto, probablemente en relación con la dilatación y fibrosis auricular (remodelado eléctrico, que incluye un acortamiento en la refractariedad auricular) secundarias.

Recientemente, hemos visto un gran interés de la comunidad científica en la relación entre el sistema renina-angiotensina (SRA) y FA. Esta idea, basada tanto en modelos animales (ratones a los que se administró IECAS o ARA2 mostraron disminución en el remodelado eléctrico...) como en observaciones en humanos (IECAS asociados a menos fibrosis auricular...), ha motivado el estudio extensivo de la inhibición del SRA, además de sus propiedades antihipertensivas, en relación con un controvertido efecto antiarrítmico. Sin embargo los resultados de los ensayos clínicos han sido contradictorios.

El presente artículo, publicado en JACC, comprende un completo metanálisis encaminado a estudiar la relación entre la inhibición del SRA y el desarrollo de FA.

Metodológicamente, los autores seleccionan (Pubmed) los artículos más prominentes realizados en humanos, sobre el tratamiento con IECAS y ARA2 que describen las tasas de FA de nueva aparición o recurrente, excluyendo el reciente ONTARGET.

De los estudios identificados, 23 fueron ensayos aleatorizados comparando IECA o ARA2 vs. placebo u otra rama de tratamiento. Éstos incluyeron un total de 87.048 pacientes, 53.494 en seis estudios de HTA (prevención primaria),19.288 en dos trabajos sobre infarto de miocardio (prevención primaria), 11.148 en tres ensayos sobre insuficiencia cardiaca (prevención primaria), 2.054 en ocho sobre cardioversión (prevención secundaria), y 1.064 en cuatro trabajos sobre terapéutica médica de FA (prevención secundaria). El tratamiento con IECAs fue evaluado en 45.841 pacientes y el de ARA2 en 41.389.

En el modelo global (efectos aleatorios), el tratamiento con IECA/ARA2 redujo la probabilidad de desarrollar FA un 33% (IC 95% 22%-43%, p<0,00001), con efectos similares considerando IECAS o ARA2 por separado. No obstante, hay que señalar una importante heterogeneidad entre los ensayos incluidos en el metanálisis, lo que remarca la existencia de distintos efectos según los tratamientos. Esto hace que los autores lleven a cabo diferentes subanálisis agrupando los distintos tipos de estudios por patología  (HTA, infartos, por ejemplo,..) y tipo de prevención. En resumen:

  • En prevención primaria, la inhibición del SRA fue efectiva en enfermos con insuficiencia cardiaca y en aquellos con HTA e hipertrofia ventricular izquierda, pero no en el grupo total de pacientes tras infarto de miocardio (TRANSCEND, VALUE, LIFE, HOPE, GISSI-3, TRACE, SOLVD, CHARM, ValHeft,..).
  • En prevención secundaria, la inhibición del SRA se empleó frecuentemente en conjunción con antiarrímicos, incluyendo amiodarona, lo que hizo que la tasa de recurrencia de la arritmia disminuyera, tras la cardioversión en un 45% (p=0,01) y en pacientes con tratamiento médico un 63% (p<0,00001) (GISSI-AF,...).

En conclusión, este artículo apoya la utilización de inhibidores del SRA como tratamiento preventivo, tanto en prevención primaria como en secundaria, de la FA. Sin embargo, se reconoce el hecho de que varios de los ensayos en los que se basan sus datos fueron análisis posthoc. Otras áreas de incertidumbre reconocidas por los propios autores en las conclusiones se refieren a las diferencias potenciales entre los distintos fármacos y sus posibles interacciones y/o sinergias con fármacos antiarrítmicos.

Comentario

Interesante artículo que analiza minuciosamente los estudios más importantes sobre inhibición del SRA y su relación con la FA. Desde la original contribución del estudio LIFE, que sugirió el efecto antiarrítmico de un ARA2 (Losartán), el tema ha sido muy discutido, con algunos trabajos apuntalando dicha relación, pero con otros concluyendo con resultados negativos.

El artículo que nos ocupa incorpora una detallada y minuciosa discusión, comentando uno a uno los estudios que incluye, así como los resultados que ofrecen cada uno de ellos, con pros y contras. Esto es importante para entender la enorme heterogeneidad que se acepta en el análisis global y en los subestudios, y que puede suponer cierta limitación a la hora de interpretar los datos. Con esto en mente, los autores llevan a cabo diversas exploraciones intentando salvar dicho problema, entre ellos, un subanálisis excluyendo los datos posthoc (lo que elimina los trabajos de infartos de miocardio, permaneciendo sólo un ensayo en el grupo de insuficiencia cardiaca, el CHARM), donde se muestra que no hay diferencia con el análisis global. Otro de los principales problemas a la hora de detectar potenciales resultados positivos, es la manera de detectar la FA, ya que la frecuencia de utilización del ECG es extremadamente variopinta entre los diferentes trabajos (ej. 1 ECG anual en algunos, mientras que otros recogen meramente la FA como tasa de eventos adversos, que es el caso del estudio VALUE, que salió negativo).

En suma, los datos con los que contamos señalan otro posible efecto beneficioso de la inhibición del SRA, aparentemente independiente del mecanismo antihipertensivo y que habrá que explorar en los próximo años.

Referencia

Prevention of atrial fibrillation by Renin-Angiotensin system inhibition a meta-analysis.

  • Schneider MP, Hua TA, Böhm M, Wachtell K, Kjeldsen SE, y Schmieder RE.
  • J Am Coll Cardiol. 2010; 55:2299-2307.

Comentarios

#1 santiago 10-02-2013 18:02
QUIERO SABER SI ESTE MODELO DE PREVENCIÓN SE PUEDE USAR EN PACIENTES CON FAP, O DEBE SER PREVIO A SU APARICIÓN. SI ES ASÍ EN QUE SE BASA ESTE TRATAMIENTO. GRACIAS.
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RECALCAR (Recursos y Calidad en Cardiología) ha llegado al American College of Cardiology el cual, en su revista del mes de septiembre, publica un artículo dedicado a este proyecto bajo el título “Estrategia de Mejora de la Calidad de la Sociedad Española de Cardiología”. Ésta es una de las revistas más prestigiosa de cardiología a nivel mundial con un factor de impacto de 17.759.

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