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Prótesis aórticas transcatéter vs. cirugía en pacientes de alto riesgo

| Cardiología Hoy

El novedoso reemplazo valvular aórtico transcatéter (TAVI) continúa avanzando imparable. Cada vez se dispone de más estudios con prometedores resultados. En esta ocasión el New England Journal of Medicine se hace eco de un importante trabajo (PARTNER) que compara la opción TAVI con el tratamiento quirúrgico con extracorpórea convencional en pacientes de alto riesgo.

El uso de las TAVI ha demostrado en trabajos previos (PARTNER B, ya comentado en el blog, Prótesis transcatéter en pacientes no operables con estenosis aórtica severa) reducir la mortalidad en los enfermos con estenosis aórtica severa que no son candidatos al tratamiento de referencia, la cirugía convencional. Sin embargo, no se disponía de muchos datos en cuanto a la comparación directa entre TAVI y cirugía cardiaca abierta.

Con dicha finalidad, los investigadores, pertenecientes a 25 centros de Estados Unidos, Canadá y Alemania, plantean un elegante diseño de no inferioridad. Para ello, aleatorizan 699 pacientes con estenosis aórtica severa y criterios de alto riesgo (pero candidatos, en cualquier caso, a cirugía), considerado como una probabilidad de fallecer de más del 15% a los 30 días del procedimiento, a recibir una TAVI o a ser intervenidos de forma convencional (351).

La TAVI empleada en el estudio fue la Edwards Sapien, una prótesis biológica de pericardio bovino, inflable con balón, de implantación transfemoral (en 244 enfermos) o transapical (104 pacientes).

El Euroscore logístico medio fue de aproximadamente 29 en ambos grupos.

Las tasas de mortalidad, de cualquier causa, observadas fueron del 3,4% en las TAVIs y del 6,5% en el grupo convencional, a los 30 días (p=0,07) y del 24,% vs. 26,8%, respectivamente, al año (p=0,44). Las tasas de ictus fueron 3,8% para las TAVIs y del 2,1% para la cirugía con extracorpórea, a los 30 días (p=0,20), y del 5,1% vs. 2,4 % al año (p=0,07).

A los 30 días, se observaron, de manera estadísticamente significativa, más complicaciones vasculares en el grupo de tratamiento transcatéter (11% vs. 3,2%, p<0,001). Los eventos que fueron más frecuentes tras la cirugía convencional fueron el sangrado mayor (9,3% vs. 19,5%) y el desarrollo de fibrilación auricular (8,6% vs. 16%).

En relación con los síntomas, que mejoraron claramente en ambos grupos de pacientes, no se observaron diferencias significativas, aunque la estancias hospitalaria fue menor para las TAVI.

Con todo, los investigadores concluyen que en pacientes de alto riesgo quirúrgico, la opción transcatéter se asocia a una tasa de supervivencia al año similar a la cirugía con circulación extracorpórea, aunque con importantes diferencias en los riesgos periprocedurales.

Comentario

La modalidad TAVI, tanto en su versión transfemoral –en sala de hemodinámica- como transapical –en quirófano de cirugía cardiaca- se está consolidando progresivamente como una seria opción terapéutica para la estenosis aórtica severa. El estudio PARTNER supone una (otra) vuelta de rosca a los estudios y datos ya publicados. En esta ocasión, se afirma la no inferioridad de la TAVI respecto a la cirugía convencional al año del procedimiento.

Desde luego, todavía falta responder muchas dudas, como el seguimiento a largo plazo, con la importante incógnita de la durabilidad de las prótesis transcatéter en mente, y el problema del mayor número de ictus para las TAVIs, entre otras. No obstante, este artículo probablemente abre las puertas a estudios muchos más ambiciosos, que sospechamos involucrarán ya directamente a pacientes de bajo riesgo, normales, candidatos a la cirugía que supone el tratamiento de elección hoy en día.

La pregunta es para cuando dispondremos de estos datos y qué futuro le espera a la cirugía valvular aórtica con extracorpórea. Incierto, al menos.

Referencia

Transcatheter versus Surgical Aortic-Valve Replacement in High-Risk Patients

  • Craig R. Smith, Martin B. Leon, Michael J. Mack, Craig Miller, Jeffrey W. Moses, Lars G. Svensson, Murat Tuzcu, John G. Webb, Gregory P. Fontana, Raj R. Makkar, Mathew Williams, Todd Dewey, Samir Kapadia, Vasilis Babaliaros, Vinod H. Thourani, Paul Corso, Augusto D. Pichard, Joseph E. Bavaria, Howard C. Herrmann, Jodi J. Akin, William N. Anderson, Duolao Wang y Stuart J. Pocock, investigadores del estudio PARTNER.
  • N Eng J Med 364: 23; 2187-2198.

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