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Caso clínico: Ejemplo de manejo de antianginosos en cardiopatía isquémica con revascularización coronaria incompleta

| CardioImpulso - Actualidad

Dr. Antonio Fernández Romero. Servicio de Cardiología. Hospital de Alta Resolución de Utrera. SevillaEl manejo de antianginosos requiere la integración de múltiples variables: antecedentes patológicos del paciente, situación clínica, tensión arterial y pulso, tolerancia a los fármacos… La asociación de Ivabradina y betabloqueantes es segura y ef caz, permitiendo reducir la dosis del betabloqueante en caso de presentar síntomas de intolerancia no severa al mismo, manteniendo el control de la frecuencia cardiaca y la angina a la vez que ofreciendo una mejor calidad de vida al paciente.

 

Caso clínico

Se trata de un varón de 56 años, que acude a consulta externa de Cardiología al mes del alta hospitalaria por un SCASEST tipo IAM no Q.

Antecedentes personales

Exfumador desde hace 1 año, dislipemia, lupus discoide. Diagnóstico previo de cardiopatía isquémica tipo angina d e esfu erzo est able ( se l e p racticó e n 2 007 una gammagrafía miocárdica y ergometría que fueron positivas, pero se catalogó de bajo riesgo). Seguía un tratamiento inicial con aas, estatinas y un parche de nitratos.

Ingresó hace 1 mes por episodios repetidos en los últimos días de dolor torácico anginoso en reposo. A su ingreso en Urgencias no presentaba cambios eléctricos, pero se constata una ligera elevación de fermentos cardiacos. Se le practica una coronariografía en las primeras 48 horas y se descubre una enfermedad aterosclerótica calcifcada generalizada, con lesiones severas en Arteria D escendente Anterior distal y en Arteria Interventricular Posterior que se tratan dif cultosamente con angioplastia y stents no farmacoactivos. Presenta además una estenosis moderada en Descendente Anterior media y una arteria circunf eja ateromatosa (Figura 1).

Es dado de alta con el siguiente tratamiento farmacológico: aas 100 mg + clopidogrel 75 mg + atenolol 50-0-0 + amlodipino 5 mg + ramipril 5 mg + atorvastatina 80 mg + omeprazol 20 mg.

Situación actual

Desde el alta hospitalaria sólo ha presentado un episodio de disconfort centrotorácico nocturno que no llegó a precisar nitroglicerina sublingual. Aún no se ha incorporado a su trabajo y aqueja gran astenia, fatiga, cansancio, sobre todo al mediodía. Sus controles tensionales rondan 120/70 mmHg y de pulso alrededor de 60 lpm. La exploración física es anodina. FC 60 lpm, PA 125/60 mmHg.

Pruebas complementarias

ECG (Figura 2): Ritmo sinusal a 65 lpm, eje +30º, PR 160 meg, Q aislada en III, BIRDHH, T ligeramente negativa en III.

Analítica preingreso: hemograma y T SH normales. Glucemia en ayunas 101 mg/dl, CT 230 mg/dl, HDLc 55 mg/dl, LDLc 160 mg/dl, TG 73 mg/dl.

Ecocardiografía transtorácica: Cavidades cardiacas de tamaño normal, con hipertrof a concéntrica ligera de VI (grosor de paredes 12 mm). No alteraciones de la contractilidad segmentaria, con FEVI 65%. Alteración de la relajación ventricular. No valvulopatías.

Plan de actuación

Para intentar reducir la astenia, cambiamos de betabloqueante a nebivolol a dosis media (5 mg/24 h). También añadimos un parche de nitroglicerina de 5 mg.

Revisión clínica a los 3 meses

Sigue presentando esporádicas anginas de pecho, a esfuerzos moderados, con muy poco uso de nitroglicerina sublingual. Sigue con astenia y ahora nos relata impotencia sexual, que viene presentando desde el alta.

El ECG actual muestra un ritmo sinusal a 69 lpm sin signos isquémicos.

Le realizamos una prueba de esfuerzo en cinta rodante, según protocolo de Bruce y bajo tratamiento farmacológico. Realiza un ejercicio de 8 minutos, correspondiente a 9,5 METS de carga energética y alcan-zando el 70% de la FC máxima. Resulta clínicamente negativa pero eléctricamente positiva desde el minuto 6,30 con un descenso del segmento ST de hasta 1,5 mm con pendiente descendente.

Juicio clínico

Cardiopatía isquémica crónica tipo angina de pecho estable, de esfuerzo, clase II de la canadiense, en paciente con afectación coronaria multivaso. Astenia e impotencia sexual por betabloqueantes.

Replanteamiento Terapéutico

Bajamos dosis de nebivolol a 2,5 mg en desayuno. Le añadimos Ivabradina 5 mg/12 h y pasamos la toma de ramipril a la noche. Revisamos al mes.

Nueva revisión

En la revisión, el paciente tenía mejor control tensional, control de pulso < 60 lpm, ya apenas se aquejaba de astenia, pero seguía con disfunción sexual. No había presentado anginas en este último mes. Decidimos s uspender n ebivolol y m antener e l r esto del tratamiento antianginoso (Ivabradina, amlodipino y nitratos). El paciente ha sido incluido en un programa de rehabilitación cardiaca y e stá perfectamente instruido en cumplir los objetivos de pulso, tensión arterial y toma de nitratos sublinguales.

Última revisión

6 meses después (12 meses tras el ingreso hospitalario), el paciente presenta anginas de pecho esporádicas, de esfuerzo (clase II de la canadiense), que no suelen requerir nitratos. Ya no aqueja astenia ni ref ere disfunción sexual. Está realizando un programa de rehabilitación cardiaca y p revención secundaria. Mantiene unos controles de pulso < 60 lpm y de tensión alrededor de 130/70 mmHg. La dosis de Ivabradina actual es de 7,5 mg/12 h.

Pruebas complementarias

ECG: Bradicardia sinusal a 56 lpm (Figura 3), BIRDHH, Q y T negativa en III aisladamente. Analítica: todo normal. Lipidograma: CT 180 mg/dl, HDLc 53 mg/dl, LDLc 107 mg/dl. TG 100 mg/dl. Ergometría bajo medicación antianginosa: re aliza un ejercicio de 9,30 minutos lo que supone una carga de 10,5 METS, alcanza 73% de la FC máxima y un buen comportamiento de la tensión arterial, sin arritmias, clínicamente positiva al pico de ejercicio y eléctricamente positiva desde el minuto 8.

Plan

Únicamente decidimos bajar la dosis de atorvastatina a 20 mg al día, suspendemos el clopidogrel y mantenemos el resto del tratamiento farmacológico.

Discusión del caso clínico

Este caso clínico es representativo del “arts medica” en el manejo de antianginosos en un paciente relativamente frecuente en las consultas externas de Cardiología. Para el manejo global del paciente y en especial en los antianginosos, se han de integrar muchas variables:

  • El primer fármaco antianginoso indicado es el betabloqueante, que llega a ser indicación clase I si se trata de un postinfarto de miocardio.
  • En casos de revascularización coronaria incompleta, el paciente suele tratarse con varios fármacos antianginosos combinados entre sí; manejando el horario de los mismos según los momentos de angina, según tolerancia y constantes vitales.
  • En consultas externas, se suele llevar a cabo un manejo más conservador de la cardiopatía isquémica. Práctica refendada tras los resultados del estudio COURAGE ( 1). Para e llo e s f undamental l a e ducación sanitaria y c ardiológica del paciente: debe conocer su enfermedad, sus síntomas, cuáles son los objetivos de tensión arterial y pulso que debe cumplir, cuál es su situación normal o esperable según su situación coronaria, cuándo debe acudir a Urgencias…
  • Siempre se ha de tener en cuenta la comorbilidad o particularidades de cada paciente: si es hipertenso no, si ha tenido un infarto de miocardio o sólo angina, la función sistólica del ventrículo izquierdo, si presenta clínica de insufciencia cardiaca, tolerancia clínica a los distintos antianginosos…

En nuestro caso clínico, al paciente se le pautó inicialmente u n triple tratamiento a ntianginoso; c on atenolol c omo b ase fundamental, nitratos transdérmicos por su revascularización coronaria incompleta y amlodipino posiblemente como ayuda antihipertensiva. A pesar de todo este arsenal terapéutico el paciente continuó con angina, pero estable y esporádica. Comenzó a presentar síntomas de intolerancia a betabloqueantes: astenia y disfunción sexual. Teniendo en cuenta que se trata de un paciente postinfartado, se suele ser reacio a eliminar los betabloqueantes de su tratamiento, optándose por otro betabloqueante con mejor tolerancia y reajustando dosis. Aún así, el paciente continuaba con dichos síntomas de intolerancia y en este caso se optó por seguir reduciendo la dosis del betabloqueante ayudado por la adición de Ivabradina, con el f n de conseguir el objetivo de frecuencia cardiaca, el control sintomático de la angina y mejorar la calidad de vida.

Esta a sociación e stá c laramente r espaldada p or l os resultados del estudio ASSOCIATE (2), donde se con-f rmó una excelente tolerancia y efectividad clínica en todos los parámetros de la prueba de esfuerzo y durante las 24 horas. Ningún otro antianginoso asociado a betabloqueantes ha podido demostrar unos resultados tan contundentes. También se ha demostrado la ef cacia y seguridad a largo plazo de la Ivabradina usada junto a otros antianginosos (3).

El est udio B EAUTIFUL ( 4) y es pecialmente e l s ubanálisis en pacientes con angina presentado recientemente (5), muestran además los benef cios de utilizar Ivabradina asociada a be tabloqueantes en cuanto a reducción de eventos coronarios (infarto de miocardio, reingreso por angina y n ueva revascularización coronaria). Si bien hemos de tener en cuenta que estos datos son en pacientes con disfunción ventricular izquierda (y nuestro paciente no podría encuadrarse como BEAUTIFUL), es destacable que ningún otro antianginoso ha demostrado benef cios pronósticos en pacientes con cardiopatía isquémica tipo angina.

La asociación de betabloqueantes e Ivabradina es un arma terapeútica muy ef caz y a tener en cuenta fundamentalmente en los siguientes casos:

  • Pacientes q ue s iguen p resentando frecu encias cardiacas elevadas pese a la toma de betabloqueantes (por los resultados de metanálisis y del e studio B EAUTIFUL p odríamos p oner e se margen en 70 lpm).
  • Pacientes c on i ntolerancia clínica (n o sev era) a betabloqueantes pero con historia de infarto agudo d e m iocardio y /o i nsuf ciencia cardiaca. Podemos mantener el betabloqueante para mantener frenado al sistema nervioso autónomo, pero reduciendo la dosis para mejorar la calidad de vida. La adición de Ivabradina supondrá el apoyo necesario para el control de la angina y frecuencia cardiaca; aunque las últimas guías europeas de angina estable del 2006 (6) avalan el cambio de betabloqueante por Ivabradina u otro antianginoso en caso de intolerancias no severas como la fatiga.
  • Como tratamiento añadido a u n paciente con angina refractaria pese a beta bloqueantes. En estos casos, el umbral de frecuencia cardiaca lo podremos bajar hasta la tolerancia clínica del paciente.

En nuestro paciente, se optó por la asociación de Ivabradina junto a dosis baja de betabloqueante. Sin embargo, continuaron los síntomas de astenia y disfunción sexual. Tras comprobar el bajo riesgo actual con una ergometría tranquilizadora, dimos el paso f nal de suspender el betabloqueante y el paciente continuó estable y oligosintomático.
BIBLIOGRAFÍA

  1. Boden WE, O´Rourke RA, Teo KK, et al. COURAGE Trial Research roup Optimal medical therapy with or without PCI for stable coronary disease. N Engl J Med. 2007;356:1503-16.
  2.  Tardif JC, Parikowski P, Kahan T. Eff cacy of the If current inhibitor ivabradine in patients with chronic stable angina receiving betablockers therapy. A 4 month, randomized, placebo-controlled trial (ASSOCIATE trial). Eur Heart J. 2009;30: 540-8.
  3. Lopez-Bescós L, Filipova S, Montes R. Long-term safety and eff cacy of ivabradine in patients with chronic stable angina. Cardiology. 2007;108:387-96.
  4. Fox K, Ford I, Steg PG, Tendera M, Robertson M, Ferrari R. Ivabradine for patients with stable coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction (BEAUTIFUL): a randomized,doublebind, placebo-controlled trial. Lancet. 2008;372:807-16.
  5. Fox K , F ord I , S teg G e t a l. Rela tionship b etween i vabradine treatment a nd c ardiovascular o utcomes i n p atients w ith s table coronary artery disease and left ventricular systolic dysfunction with limiting angina: a subgroup analysis of the randomized, controlled, BEAUTIFUL trial. Eur H eart J. doi:10, 1093/eurheartj/ehp 358.
  6. Fox K, Garcia MA, Ardissino D, et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary the Task Force on the Management os Stable Angina Pectoris of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2006;27: 1341-81.

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