El desfibrilador automático implantable (DAI) representa una herramienta terapéutica de indudable valor en pacientes que han sufrido o están en alto riesgo de sufrir arritmias ventriculares malignas. Pese a que el dispositivo puede programarse para tratar muchas de las arritmias ventriculares mediante estimulación antitaquicardia, lo que deriva en un marcado beneficio para el paciente tanto en su calidad de vida como en la preservación de batería del dispositivo, los choques o descargas de alta energía representan la forma más eficaz y en ocasiones la única válida, para tratar algunas de estas arritmias ventriculares.
Sin embargo, diversos subanálisis de los estudios aleatorizados que han permitido que el DAI cobre el protagonismo actual, coinciden en el hecho de que los pacientes que han recibido descargas por presentar arritmias ventriculares, presentan un aumento del riesgo de presentar cuadros de insuficiencia cardiaca y se asocian a una mayor mortalidad independientemente de otras variables predictoras de la misma. Este aumento de mortalidad observado en pacientes con arritmias ventriculares que reciben descargas del DAI, es superior en los que presentan arritmias más rápidas, en los que presentan cardiopatía isquémica, en los que la función ventricular está más deteriorada y en los que se produce un mayor número de descargas. A falta de estudios prospectivos adicionales, los datos disponibles refuerzan la idea de que cualquier medida que reduzca la posibilidad de recibir descargas o al menos reducir su número, han de ser implementadas en los pacientes, para que el máximo beneficio de mortalidad objetivo de la terapia se mantenga. La duda surge, al pensar si esta asociación es fruto de que el presentar arritmias ventriculares y choques no es más que una constatación de que los pacientes están más enfermos y por ello tienen más mortalidad, o bien si dicha influencia negativa en el pronóstico de los pacientes pueda venir derivada de efectos deletéreos de las descargas per se, hecho éste objeto de controversia y con datos indirectos no definitorios. Esta controversia podría aclararse analizando si las descargas inapropiadas, y no sólo las apropiadas, se asocian o no a un aumento de la mortalidad y efectos adversos. La asociación entre choques inapropiados y resultados adversos se ha explorado en análisis de subgrupos de los estudios MADIT II y SCD-HeFT. Usando una metodología similar en ambos para dicho análisis, se observó cómo las descargas inapropiadas se asociaron independientemente a un aumento de mortalidad, con unos hazard ratios (HR) para mortalidad de entre 1,98 y 2,29. Sin embargo, la existencia de una asociación entre mortalidad y descargas inapropiadas no es la norma en todos los estudios en los que se ha estudiado (Deyell MW et al. Heart 2013;99:1250-1255), por lo que la duda persiste.
El estudio de Powell y colaboradores aporta cierta luz al problema del aumento de mortalidad en relación con las descargas inapropiadas, observado en los citados subanálisis de algunos de los grandes estudios de DAI como el MADIT II y en SCD-HeFT. Se trata de un análisis del proyecto ALTITUDE, estudio puesto en marcha en 2008 y en el que miles de pacientes con implante de DAI son seguidos mediante monitorización remota, permitiendo un análisis prospectivo de datos de valioso valor en pacientes con DAI, dado el enorme tamaño muestral del proyecto. En el estudio ALTITUDE Survival by Rhythm, un total de 3809 pacientes (1541 con terapia de resincronización cardiaca asociada) que recibieron una primera descarga del DAI, bien apropiada o bien inapropiada, se compararon con un grupo de características similares pero que no habían recibido choques en un seguimiento medio de 2,1 años. El hallazgo principal del trabajo de Powell es que el exceso de mortalidad observado en pacientes que recibieron choques inapropiados (41% de los pacientes con choques) , fue derivado de aquellos pacientes con fibrilación auricular o flúter auricular (HR 1,61, p= 0,003) como ritmo fundamental que determinó el choque del dispositivo, mientras que la mortalidad no fue superior cuando los choques del DAI fueron ocasionados por otros problemas como la taquicardia sinusal o taquicardias supraventriculares (HR 0,97, p=0,86) o el sobresensado de señales fisiológicas del dispositivo, ruido o artefactos varios (HR 0,91, p=0,76). Es decir, que el afecto adverso en el pronóstico de recibir choques inapropiados vino determinado por el ritmo del paciente más que por el choque en sí. Datos concordantes con los de este análisis del ALTITUDE, en términos de que los choques inapropiados por si mismos no se asocian a un peor pronóstico, son los del estudio ADVANCE III, publicado también este año 2013 (JAMA 2013;308:1903-11). En este estudio también se confirma el efecto pronóstico adverso de las descargas apropiadas, en términos de el mayor exceso de mortalidad observado en pacientes que recibieron una descarga del DAI, fue en los pacientes con taquicardia ventricular monomorfa (HR 1,65, p=0,0001) o taquicardia ventricular polimorfa o fibrilación venticular (HR 2,1, p=0,0001) como ritmo identificado causante de la descarga. Obviamente, la escasez de datos clínicos disponibles, incluidas las medicaciones, representan una importante limitación del estudio. Igualmente, no se dispone de datos de la programación (número de zonas, terapias, etc) del DAI en los pacientes que murieron tras recibir choques inapropiados. Los autores especulan cómo la existencia de arritmias auriculares como la fibrilación auricular o el flúter auricular que determinan la ocurrencia de choques del DAI, identifican a un subgrupo de pacientes de mayor riesgo. Ello podría venir determinado por el hecho de que la fibrilación auricular per se ya es una variable de mal pronóstico en pacientes con insuficiencia cardiaca, y además, la respuesta ventricular rápida de los episodios, de forma indirecta puede estar identificando a pacientes con un tratamiento betabloqueante insuficiente o un aumento de la activación simpática neurohormonal.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23810882
Survival After Shock Therapy in Implantable Cardioverter-Defibrillator and Cardiac Resynchronization Therapy-Defibrillator Recipients According to Rhythm Shocked
Powell BD et al. J Am Coll Cardiol 2013;62:1674-1679
