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Índice de ablación en la ablación de extrasístoles ventriculares

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Estudio que analiza de forma ciega, el valor de índice de ablación en las lesiones de radiofrecuencia realizadas en pacientes con extrasistolia ventricular, observando que los valores obtenidos difieren en función del resultado de la ablación y calculando puntos de corte de valor de índice de ablación que resulten predictores de éxito a largo plazo en las aplicaciones.  

Los catéteres con control de la fuerza de contacto tisular han cambiado el modo en que utilizamos la aplicación de radiofrecuencia para generar lesiones en el tejido cardiaco con fines terapéuticos. Este cambio está siendo especialmente relevante en el tratamiento de arritmias auriculares complejas como la fibrilación auricular, donde la mayor parte de las recurrencias tras la ablación son debidas a reconexión subaguda o tardía de alguna vena pulmonar, algo que sugiere que las lesiones realizadas en dichos puntos no han sido lo suficientemente profundas como para permitir un bloqueo de conducción permanente en el tiempo, o bien, que la distancia entre ellas ha permitido cierto grado de conducción pasada la fase aguda en la que la lesión y el edema perilesión pudieron conseguir un bloqueo agudo de la conducción. Estudios iniciales con estos catéteres trataron de encontrar parámetros ideales de aplicación basados en la fuerza de contacto y el tiempo de aplicación, pero no considerando de forma integral con ellos la potencia aplicada. Trabajos experimentales y clínicos previos han demostrado que la contigüidad de las lesiones realizadas y el índice de ablación, un parámetro numérico basado en la integración en una fórmula de los valores de fuerza de contacto, tiempo de aplicación y potencia utilizada, que predice la profundidad de las lesiones, pueden resultar variables clave a la hora de conseguir un aislamiento permanente de las venas pulmonares y de esta manera mejorar aún más los resultados clínicos. 

Hasta la fecha, no existen estudios que analicen el índice de ablación en procedimientos de ablación de arritmias ventriculares, y el hecho de que, como ocurre en el tejido auricular, el índice de ablación constituya un marcador indirecto de la calidad de la lesión producida también a nivel del tejido ventricular, Casella y colaboradores evalúan retrospectivamente si el índice de ablación pudiera ser usado como un predictor de éxito agudo y a largo plazo en la ablación con radiofrecuencia de extrasistolia ventricular. Para ello, analizan retrospectivamente 145 casos grabados de ablación de extrasístoles ventriculares en ausencia de cardiopatía estructural, realizados con sistema de navegación Carto3 y catéter de contacto irrigado ThermoCool SmartTouch de Biosense Webster. Los autores calculan con software específico "off the record" el valor de índice de ablación de cada una de las lesiones de radiofrecuencia realizadas en cada caso, y analizan la relación de los valores de índice de ablación con el resultado agudo y a largo plazo de la ablación. Para cada punto de interés tratado, calculan el valor máximo obtenido de índice de ablación, así como la media aritmética del valor de índice de ablación entre las lesiones (en caso de ser mas de una) realizadas en dicho punto anatómico. El procedimiento de ablación fue guiado por mapas de activación y por pace-mapping, según los casos, y las aplicaciones se realizaron con los parámetros y tiempo de aplicación determinado en cada caso por el operador según su práctica habitual en cada caso. Los autores dividieron la localización de los extrasístoles en 4 grupos, septales interventriculares (42% de los focos de extrasistolia), de pared libre derecha (32%), pared libre izquierda (14%) y de las cúspides aórticas (11%). Se obtuvo éxito agudo mantenido a 6 meses de seguimiento en el 78% de los casos, siendo el éxito agudo del 95%. Al alta sólo al 15% se les mantuvieron los fármacos antiarrítmicos. 

En total se analizaron 1126 lesiones, utilizando el sistema automático de anotación de lesiones Visitag, con unos parámetros muy restrictivos para aumentar la precisión de las lesiones analizadas (estabilidad de catéter de al menos 8 segundos con un margen de 2,5 mm y al menos 5 gramos de fuerza en el 45% del tiempo considerado de estabilidad del catéter) y la mediana de los valores de índice de ablación máximo observado fue de 603 (527-706), mientras que la mediana de los valores medios de índice de ablación fue de 465 (390-553). Lo más interesante del trabajo es que los valores fueron mayores en los pacientes con éxito agudo y a largo plazo, comparado con los de los pacientes con fallo agudo o con recurrencia a los 6 meses, sin diferencias en otros parámetros de la ablación entre los tres grupos.  Además, en los casos de focos septales y de pared libre derecha con éxito agudo y a largo plazo, los valores fueron de forma estadísticamente significativa mayores respecto a los obtenidos en casos con fracaso agudo o con recurrencia a 6 meses. En esta cohorte se produjeron dos perforaciones cardiacas, y correspondieron a pacientes en los que se obtuvieron valores máximos de índice de ablación muy elevados, de 1015 en un caso septal y de 704 en uno de pared libre de tracto de salida de ventrículo derecho.

En un intento de identificar un punto de corte óptimo de valor de índice de ablación que permita predecir el éxito a largo plazo tras la ablación de extrasístoles ventriculares, los autores analizaron los casos de origen septal y de pared libre derecha (el resto no por su escaso número), encontrando mayor precisión con los valores de índice de ablación máximo obtenido. Así, encontraron en su análisis un mejor punto de corte de índice de ablación máximo de 552 en la población global, con una sensibilidad y especificidad del 80 y 70% respectivamente, 561 para los focos septales (79% de sensibilidad y 73% de especificidad) y 543 para los focos de pared libre derecha. 

Obviamente se necesitan estudio prospectivos aleatorizados que validen la utilidad del índice de ablación para el tratamiento de los extrasístoles ventriculares, así como el estudio en más pacientes con focos de cúspides aórticas y de pared libre de tracto izquierdo, poco representados en la cohorte del trabajo actual. Sin embargo, el trabajo de Casella y colaboradores supone un punto de partida de máximo valor en esta interesante línea de investigación clínica sobre un sustrato de ablación cada día más habitual en las Unidades de Arritmias.  

Casella M et al. Ablation Index as a Predictor of Long-Term Efficacy in Premature Ventricular Complex Ablation: A Regional Target Value Analysis. Heart Rhythm 2019; doi:10.1016/j.hrthm.2019.01.005.

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