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Ablación profiláctica de venas pulmonares durante la ablación del istmo cavotricuspídeo en el flutter: Metanálisis

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En pacientes con flutter auricular (FlA) es común la asociación con otras arritmias auriculares, especialmente fibrilación (FA). Algunos trabajos comienzan a proponer la posibilidad de ablación de venas pulmonares en pacientes sin antecedentes de FA en los que se realiza ablación del istmo cavo-tricuspídeo (ICT) por FlA.

La ablación del ICT para el tratamiento del flutter típico es altamente efectiva, con tasas de éxito a corto plazo superiores al 90%. Sin embargo, la ausencia de arritmias auriculares (AA) a largo plazo se ve limitada por la frecuente aparición de FA (algunos trabajos hablan de hasta un 33% de incidencia de FA a los 5 años de ablación exitosa de FlA). Algunos autores han propuesto una estrategia de ablación combinada de las venas pulmonares (vvpp) con el ICT, abordaje todavía no ampliamente aceptado. Los autores del presente trabajo intentan cuantificar su beneficio potencial mediante una revisión sistemática de la literatura y metanálisis de todos los estudios que han comparado ablación del ICT sola frente a ICT más aislamiento de vvpp durante ablación de FlA. Realizan una búsqueda de estudios randomizados comparando la incidencia de AA tras ablación de ICT vs ICT + aislamiento venas pulmonares (AVP) en pacientes con FlA documentado, con un seguimiento mínimo de 1 año y sin ablaciones previas. A continuación realizan un análisis doble: por un lado, analizan la recurrencia de AA sólo en pacientes sin historia previa de FA y, por otro, los tiempos de procedimiento, tiempos de fluoroscopia y tasa de complicaciones en el grupo global (incluyendo aquellos con documentación previa de FA). De los 193 artículos encontrados, sólo 10 cumplían criterios para un análisis en profundidad y, de ellos, excluyen 6 en los que no se realiza una comparación directa entre ICT e ICT+AVP. Incluyen finalmente 4 estudios randomizados, de los cuales solo uno incluyó a pacientes con FA y FlA documentados previo a la randomización (este estudio fue excluido del objetivo primario de recurrencia de AA). 

En el análisis primario de recurrencia de AA incluyen un total de 314 pacientes (n=158 ICT, n=156 ICT+AVP). La duración del seguimiento fue diferente para diferentes estudios, con una media de 12-24 meses, por lo que para estandarizar el periodo de seguimiento la recurrencia de AA se examinó al año de la ablación. La ausencia de recurrencia de AA fue significativamente mayor en el grupo de ICT+AVP vs ICT sólo (OR: 0,25 [0,14, 0,44] IC 95%, p<0,00001), es decir, la ablación combinada se asoció con una reducción del riesgo relativo del 75%. Realizan también un análisis separado para determinar el efecto de la ablación combinada a dos años, concluyendo que la ablación aislada del ICT se asoció con un riesgo cercano al doble de recurrencia de AA (1,94 [1,16, 3,23] IC 95%, p=0,01). Para valorar el efecto de la existencia previa de FA en la recurrencia de AA comparan los OR en el grupo de ablación del ICT con y sin historia de FA: 9,87 vs 4,01 respectivamente, pero sin alcanzar significación estadística (p=0,072).

En el análisis de tiempos y complicaciones incluyen un total de 550 pacientes (n=336 ICT, n=214 ICT+AVP), encontrando tiempos de procedimiento y fluoroscopia significativamente mayores en el grupo ICT+AVP (diferencia media 103,31 min [94,4, 112,23] IC 95%, p<0,00001) y 16,47 min [14,89, 18,05] IC 95%, p<0,00001, respectivamente), como por otra parte era de esperar.

El número total de complicaciones, mayores y menores, fue mayor en el grupo de ablación combinada ICT+AVP, sin alcanzar diferencias estadísticamente significativas (p=0,06) y siendo los hematomas en el sitio de punción la complicación más frecuente. La única complicación que mostró diferencias significativas fue el derrame pericárdico (5 en el grupo combinado vs 0 en el grupo de ablación ICT sola, p<0,01), si bien los autores insisten en que todos los casos se manejaron de forma conservadora y sin necesidad de procedimientos invasivos. 

La conclusión fundamental del presente metanálisis fue la reducción significativa en la recurrencia de AA con la ablación profiláctica de vvpp en el momento de la ablación del ICT para el tratamiento de FlA típico en pacientes sin historia previa de FA. Además, a pesar de tiempos de procedimiento y escopia mayores, no hubo diferencias estadísticamente significativas en la tasa global de complicaciones mayores. La asociación mecanística entre ambas arritmias se ha descrito previamente, fundamentalmente en base a rachas de FA que resultan en una línea de bloqueo funcional, facilitando el circuito macroreentrante del FlA. La eliminación, por tanto, del circuito del FlA podría desenmascarar la FA subyacente. Un dato muy interesante del estudio, que los autores comentan durante la discusión, fue la diferencia en la proporción de pacientes que desarrollaron AA entre el primer y segundo año. Los datos de dos de los estudios con un seguimiento mínimo de 2 años mostraron que el 18,8% de los pacientes en el grupo de ablación combinada ICT+AVP desarrollaron FA entre el primer y segundo año, comparado con 11,3% en el grupo de ablación ICT sola. Esto podría indicar un potencial efecto proarrítmico del aislamiento de vvpp y el potencial desarrollo de taquicardias auriculares por macroreentrada en la aurícula izquierda. Sin embargo, y a pesar del aumento de AA en el segundo año en el grupo de ablación combinada, este grupo seguía presentando significativamente menos AA recurrentes al cabo de los 2 años de seguimiento en comparación con el grupo de ablación aislada de ICT. 

Una de las limitaciones del metanálisis es la variabilidad en la definición de recurrencia de AA: en dos estudios se definió como cualquier arritmia supraventricular de más de 30 segs de duración tras un periodo de blanking post-ablación predefinido (2-3 meses). En otro de los estudios, sin embargo, se definió como una carga mensual superior al 0,5% en monitor implantable, lo que corresponde a un tiempo acumulado mínimo de AA de 3,6 horas en un mes. Otras limitaciones a tener en cuenta son el pequeño tamaño de los estudios analizados, los diferentes métodos empleados en la monitorización de la recurrencia, la amplia variación en las técnicas de aislamiento de vvpp empleadas en los diferentes centros, así como las diferentes tasas de complicaciones, probablemente relacionadas con el nivel de experiencia del operador y el centro. 

En base al metanálisis concluyen que el aislamiento profiláctico de las vvpp durante la ablación del ICT para el tratamiento del FlA reduce significativamente la recurrencia de AA a un año (y también a dos años), sin incrementar significativamente las complicaciones. Como siempre, estudios randomizados a gran escala conjuntamente con análisis de coste-eficacia son claramente necesarios antes de poder recomendar esta estrategia como primera opción de tratamiento. 

Varios trabajos han investigado predictores de desarrollo de FA tras ablación de ICT, lo que ayudaría a identificar subgrupos con mayor beneficio potencial del AVP profiláctico. Así, el score HATCH (1 punto para HTA, edad ≥75, EPOC; 2 puntos para AIT/ACVA o ICC), sobre todo con puntuaciones ≥2, se asocia con una clara mayor incidencia de FA en el seguimiento. Otros autores han demostrado el valor de otros predictores como el diámetro de la aurícula izda o la inducibilidad de FA. Si dispusiésemos de un score con muy alto valor predictivo de recurrencia de AA en el seguimiento, ésto permitiría distinguir el subgrupo de pacientes con mayor beneficio potencial de la ablación profiláctica de vvpp de forma combinada en pacientes con FlA documentado, aumentando así el coste-beneficio de dicho abordaje. 

Prophylactic Pulmonary Vein Isolation during Cavotricuspid Isthmus Ablation for Atrial Flutter: A Meta-Analysis

M. Koerberet al. PACE 2019 doi: 10.1111/pace.13637.Published ahead of print

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