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Ablación mediante campos electromagnéticos pulsados para el aislamiento de venas pulmonares en la FA. Estudios IMPULSE y PEFCAT

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Tanto la ablación con radiofrecuencia como la crioterapia son las energías más ampliamente difundidas y estudiadas para la ablación de venas pulmonares en pacientes con fibrilación auricular (FA). Sin embargo, ambas energías (al igual que el láser, ultrasonidos o microondas) no están exentas de riesgo de afectación de estructuras adyacentes y potenciales complicaciones, que hace que sigan investigándose nuevas fuentes de energía como la ablación por campos electromagnéticos pulsados (PFA por sus siglas en inglés -pulsed field ablation-), a priori más segura a través del mecanismo de electroporación celular.

La ablación empleando energías térmicas, tales como la radiofrecuencia o la crioablación, provoca una destrucción indiscriminada del tejido sobre el que se aplica. Sin embargo, la ablación por campos electromagnéticos pulsados emplea impulsos eléctricos ultrarápidos (trenes de pulsos bipolares, monofásicos o bifásicos, de alto voltaje y corta duración, <1 seg) que crean poros microscópicos en la membrana celular (electroporación). Dicho fenómeno daña la permeabilidad de la membrana celular, conduciendo finalmente a la muerte celular, sin calentamiento significativo del tejido.  De entre los diferentes tipos celulares, los cardiomiocitos se encuentran entre los que menor umbral presentan para estos campos, lo que potencialmente permitiría una ablación preferencialmente miocárdica, preservando la integridad y función de estructuras adyacentes, como el esófago, pulmón, arterias coronarias, nervio frénico,.. 

El presente estudio es, en realidad, la combinación de dos que buscan analizar la seguridad y efectividad del empleo de catéteres PFA en FA paroxística (IMPULSE y PEFCAT), ambos no randomizados y  realizados en dos centros (Praga y Burdeos). Incluyeron pacientes con FA paroxística sintomática resistente a fármacos, con FEVI >40% y diámetro AI antero-posterior <5 ó <5,5 cm respectivamente. La ablación se llevó a cabo mediante ondas PFA bipolares: tanto monofásicas, con anestesia general y relajantes musculares para minimizar la contracción muscular, o bifásicas, con simple sedación dada la mínima estimulación muscular. El sistema completo se compone de una vaina deflectable de 13-F, un catéter PFA y una fuente multicanal que entrega el campo pulsado de alto voltaje. El catéter (12F) tiene 5 brazos, cada uno con 4 electrodos, y puede desplegarse en forma de cesta o de flor al replegar la punta, con un diámetro distal de 31 mm. Se avanza sobre una guía, hasta lograr que los brazos se encuentren en contacto o proximidad circunferencial con el antro de las vvpp. La energía se libera por todos los electrodos, permitiendo el tercero de cada brazo registrar electrogramas. Entre las aplicaciones se puede rotar el catéter para asegurar una completa cobertura del ostium y el antro de las vvpp. Todos los pacientes tenían un TC previo para conocer la anatomía de las venas. Tras la ablación introducían un catéter de mapeo circular (Lasso, Biosense Webster) para analizar la actividad eléctrica de las venas y realizar un mapa de voltaje post-ablación. En todos los casos se recomendó la realización de un nuevo mapa electrofisiológico al cabo de 3 meses para valorar la persistencia del aislamiento de venas pulmonares (vvpp)

El objetivo primario de seguridad era un compuesto de complicaciones mayores (taponamiento, ACVA o AIT, parálisis frénica, estenosis vvpp, bloqueo AV, fístula atrio-esfofágica, infarto miocardio y muerte). El objetivo primario de efectividad/factibilidad fue la proporción de pacientes con todas las vvpp aisladas sólo mediante el empleo de PFA

Estudian un total de 81 pacientes, mayoría varones (74%) con edad media de 58±10,7 años. Todas las vvpp fueron aisladas mediante PFA monofásica (n=15, primera generación) o bifásica (n=66, segunda generación) en ≤3 min por paciente (y habitualmente una sola aplicación por vena), con tiempos de procedimiento piel a piel de 92,2±27,4 min y tiempos de fluoroscopia de 13,1±7,6 min. El aislamiento agudo se consiguió en el 100% de los pacientes y venas. El afinamiento progresivo de la forma de onda permitió aumentar la persistencia de aislamiento de todas las vvpp a los 3 meses del 18% al 100% (aunque sólo se realizó remapa en 52 pacientes, y sólo en 18 se empleó la onda bifásica final que consiguió la persistencia de aislamiento del 100%). 

Sólo tuvieron una complicación mayor, un taponamiento, no relacionado con la aplicación de PFA sino con la manipulación vigorosa del catéter en la vena pulmonar inferior derecha (no ACVA, parálisis frénica, estenosis de vvpp o daño esofágico, con una significativa proporción de pacientes a los que se realizó RM torácica o cerebral, esofagoscopia, fluoroscopia o TC torácico para descartar las diferentes potenciales complicaciones). Algunos pacientes experimentaron accesos transitorios de tos durante la aplicación de PFA. El seguimiento se realizó mediante monitores transtelefónicas semanales y motivadas por síntomas, conjuntamente con Holter 24h a los 6 y 12m, con una media de seguimiento de 120 días. La estimación de ausencia de recurrencia arrítmica a los 12 meses mediante Kaplan-Meier fue de 87,4±5,6% (tras un periodo de blanking de 3 meses)

Durante la discusión los autores comentan la seguridad del procedimiento (1,2% de complicaciones, relacionada no tanto con la técnica en sí sino con la manipulación de catéteres en AI), con una eficacia aguda del 100% en ≤3 min por paciente para aislar todas las vvpp. PFA es una adaptación y refinamiento de la ablación con corriente continua que fue utilizada en los años 80, consistente en múltiples pulsos cortos de corriente continua que comprimen la forma de onda (duración de los pulsos en el rango de los micro o nanosegundos), administrado durante unos pocos seg a través de múltiples electrodos y sin el empleo de un parche externo. Esto lleva a un fenómeno conocido como electroporación irreversible, que conduce finalmente a la necrosis inmediata del tejido o a la apoptosis tardía. Dado que los umbrales de potencia del campo eléctrico requeridos para la muerte del cardiomiocito están entre los más bajos de cualquier tejido, y que el mecanismo es no térmico, el riesgo de daño colateral potencialmente es menor que con las fuentes de energía térmica, lo que parece confirmarse en el presente trabajo donde no se documentó ninguna complicación que pudiera atribuirse directamente a la PFA.

Los propios autores comentan algunas limitaciones: pocos pacientes y seguimiento corto, con lo que no sabemos cuál va a ser la persistencia de aislamiento al año del procedimiento (aunque sí sabemos que con las energías actuales dicha persistencia está lejos del ideal, siendo la reconexión de las vvpp la principal causa de recurrencia de FA). Además, los cambios en la forma de onda de los pulsos a lo largo del estudio no fueron pre-especificados y limitan la generalización de las conclusiones a todos los pacientes incluidos en el estudio. Sugieren la necesidad de un estudio multicéntrico comparando PFA con la ablación térmica, con mayor número de pacientes y seguimiento más largo.

Concluyen que esta primera experiencia en humanos muestra que la ablación PFA afecta preferencialmente al tejido miocárdico, permitiendo un aislamiento de vvpp ultrarápido con excelente durabilidad y seguridad. 

Pulsed Field Ablation for Pulmonary Vein Isolation in Atrial Fibrillation

V. Y. Reddy et al. JACC 2019 doi: 10.1016/j.jacc.2019.04.021. Published ahead of print

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