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Ripple mapping demuestra su utilidad en el tratamiento de taquicardias auriculares

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El ripple mapping (RM) es una forma alternativa de mapeo de activación que evita la necesidad de anotación temporal de los electrogramas (EGMs), lo que puede ser de especial utilidad en áreas de EGMs fraccionados, multicomponente o de muy bajo voltaje, en los que puede ser difícil determinar el tiempo de activación local.

La incidencia de taquicardia auricular se ha incrementado en los últimos años de la mano del crecimiento de la ablación de FA. La ablación con mapeo 3D ha demostrado ser superior al tratamiento farmacológico, siendo el abordaje de elección para las TA recomendado en las guías clínicas. El actual gold estándar del mapeo de TA se basa en la anotación del tiempo de activación local (LAT por sus siglas en inglés) de cada EGM durante una ventana de interés pre especificada en base a la longitud de ciclo de la taquicardia. Este abordaje está sujeto a error en la correcta anotación del LAT, en especial en áreas de bajo voltaje (ablación previa, cirugía, miopatía,…). El RM constituye una alternativa que no requiere anotar los EGM o una ventana de interés, dado que muestra una barra perpendicular a la superficie de la anatomía cuya altura es proporcional al voltaje del EGM registrado en cada punto a lo largo de todo el ciclo de la taquicardia, pudiendo mostrar como la activación avanza a lo largo de áreas de bajo voltaje. Todos los EGMs de cada punto se alinean con respecto a una señal de referencia, y de esa forma el RM de todos los puntos se reproduce a lo largo del tiempo, mostrando la activación a medida que el movimiento de las barras progresa de un área a la siguiente. 

En el presente trabajos los autores analizan si el mapeo RM es superior a la anotación tradicional basada en LAT para el diagnóstico y tratamiento de taquicardias auriculares (TA). Se trata del primer estudio randomizado, prospectivo y multicéntrico comparando técnicas de mapeo para TA. Emplean el CARTO3 v4 CONFIDENSE en todos los pacientes, intentando alcanzar el diagnóstico y planificar las lesiones de ablación usando solamente el brazo de mapeo 3D asignado antes de permitir una única maniobra de encarrilamiento (que no era necesaria si el operador estaba seguro del diagnóstico y estrategia de ablación sólo con el mapa 3D). El objetivo primario fue la terminación de la TA con dichas lesiones planificadas a priori (consideraron como fallo la imposibilidad de terminar la TA con este primer conjunto de lesiones, el empleo de más de una maniobra de encarrilamiento o el cruce al otro brazo de mapeo). Para el mapeo RM se mostraron los EGMs mayores de 0,07 mV como barras de ripple, que podía ajustarse hasta 0,03 mV en caso de activaciones de muy bajo voltaje. El límite de voltaje empíricamente empleado fue de 0,3 mV, que podía reducirse manualmente para identificar el umbral de voltaje que podría soportar frentes de onda de barras del ripple. En caso del mapeo LAT emplearon todos los más recientes algoritmos incorporados en el sistema para aumentar su precisión, tales como anotación del frente de onda (algoritmo automático que asigna la anotación temporal a la derivada unipolar distal con máxima negatividad dentro de la duración del EGM bipolar correspondiente), filtro de consistencia del mapa o recalculo automático de la ventana de interés. 

Incluyen 105 pacientes de 7 centros, de los que excluyen 22 por terminación precoz de la TA, no inducibilidad o trombo en orejuela. De la muestra final de 83 pacientes (RM=42; LAT=41), el objetivo primario se alcanzó en 38/42 (90%) en el grupo RM frente a 29/41 (71%) en grupo LAT. Los dos grupos fueron similares en características basales y en longitud de ciclo de la TA. Dicho objetivo se alcanzó sin maniobras de encarrilamiento en 31/42 pacientes (74%) con RM y en 18/41 (44%) con LAT (p=0,01). En los que no se logró el objetivo primario, la terminación de la TA se consiguió en 9/12 pacientes (75%) del grupo LAT tras cruzarlos al grupo de RM con encarrilamiento, mientras que cruzar del grupo RM a LAT con encarrilamiento no mejoró los resultados (0/4 pacientes) (p=0,04)

Una de las grandes ventajas del RM es que muestra información de la activación sin necesidad de un tiempo de activación local (automático o manual) o una ventana de interés, sin interpolar entre localizaciones no mapeadas. Además, el hecho de poder mostrar los frentes de activación en un mapa de voltaje constituye una nueva aproximación para definir los límites de voltaje que permitan diferenciar entre miocardio eléctricamente activo y tejido no conductivo. El estudio no aboga por eliminar las maniobras de encarrilamiento pero, al reducir las mismas, sí permite evitar las limitaciones inherentes al encarrilamiento en áreas de bajo voltaje asociadas a la latencia de estimulación, falta de captura o posibilidad de degeneración a FA. 

Entre las limitaciones podríamos hablar de haberse limitado a la eficacia aguda, no a largo plazo, que en hasta un 20% de los pacientes no se pudo realizar el análisis por terminación de la TA antes de completar el mapa o el bajo número de pacientes finalmente analizado (poco más de 11 pacientes por centro participante)

Concluyen que RM es superior al mapeo estándar LAT a la hora de guiar la ablación de TA con el primer grupo de lesiones planificadas, y con menor empleo de maniobras de encarrilamiento en el diagnóstico. 

Ripple-AT Study: A Multicenter and Randomized Study Comparing 3D Mapping Techniques During Atrial Tachycardia Ablations

V Luther et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2019;12:e007394. Published ahead of print DOI: 10.1161/CIRCEP.118.007394