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Caracterización endocárdica y epicárdica simultáneas para delinear el circuito 3D de taquicardia ventricular

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Hasta la fecha tenemos un pobre conocimiento sobre el tamaño y la extensión transmural del circuito reentrante responsable de taquicardias ventriculares (TV). Podría lograrse un mejor entendimiento de la activación intramiocárdica 3D mediante el mapeo endocárdico y epicárdico simultáneos, tal y como se aborda en el presente trabajo. 

Los autores buscan delinear el circuito de TV en 3D a través de los registros obtenidos simultáneamente en mapeo endocárdico y epicárdico. Para ello realizan mapas de alta resolución en 89 pacientes (97 procedimientos) y un total de 151 TVs (83 fueron mapeadas simultáneamente endo-epicárdicamente). Emplean el sistema Ensite de Abbott con un catéter duodecapolar o un catéter HD Grid durante el ritmo basal y TV, con especial atención a las áreas de deceleración. Emplean un método de análisis de isocronas en relación con la longitud de ciclo (LC) de la TV, con una ventana de interés que comienza en el inicio del QRS, y definen las siguientes zonas:

1.     Región de salida del QRS, activada 10 ms antes y 10 ms después del inicio del QRS (colorada en púrpura y blanco en el mapa de isocronas)

2.     Región del istmo, activada durante el 50% central de la LC de la TV (25 al 75%, isocronas naranja, amarillo, verde y azul pálido)

3.     Región del istmo central, activada durante el 25% central de la LC de la taquicardia (37,5 al 62,5%, isocronas amarillo y verde)

Con esta estandarización del mapa de isocronas, la activación miocárdica en el circuito exterior al istmo crítico y la zona de entrada del ismo se activan durante >75% de la LC de la taquicardia (isocronas roja y naranja). Definen una reentrada completa en una determinada superficie (endo o epi) cuando se registra >90% de la LC de la TV, y consideran una activación en un plano 2D del circuito de la TV cuando la reentrada se puede mapear de forma completa desde el endocardio o el epicardio, con un patrón de activación focal en la superficie opuesta. Por el contrario, definen una activación 3D cuando encuentran un patrón de reentrada incompleto en una o ambas superficies, donde los gaps de activación representan propagación a una profundidad que no puede ser detectada por los registros de superficie. Finalmente, infieren una activación intramiocárdica exclusiva cuando encuentran gaps de activación en ambas superficies, con isocronas no consecutivas inmediatamente adyacentes unas a otras (digamos que “faltan isocronas” tanto en endo como en epi). 

Un 61% de los circuitos mostraron propagación transmural no uniforme, frente a un 4% con activación transmural uniforme, y 18% con patrones de activación focal consistentes con reentrada intramiocárdica intramural. Las dimensiones del istmo central fueron de 17 mm (12-28) x 10 mm (34-52), con un 55% mostrando una dimensión mínima de < 1,5 cm. El inicio de activación del QRS se localizó a 43 mm (34-52) desde el istmo central, y en la mayoría de los casos la activación coincidente con el inicio del QRS es transmural. Un dato importante es que hasta un 70% de los casos mostraron un istmo común para diferentes morfologías de TV. 

En la cardiopatía isquémica sólo un 7% de los circuitos evidenciaron propagación en un único plano, con la reentrada completa confinada al endocardio o el epicardio. En la no-isquémica, 28% mostraron propagación en un plano. En función de la definición empleada para TV epicárdica (usan hasta 6 diferentes), la prevalencia de circuito epicárdico fue de 21 a 80% para cardiopatía isquémica y de 28 a 77% en la miocardiopatía no-isquémica. 

Logran la terminación de la TV en 56% de los casos con la primera aplicación y en el 76% con las dos primeras aplicaciones de RF, con una tendencia a una terminación más rápida de la TV en pacientes con circuitos planares 2D en comparación con los circuitos 3D con propagación transmural no uniforme. 

Durante la discusión enfatizan los principales hallazgos del estudio:

1.     La reentrada miocárdica se caracteriza por patrones de activación 3D intrincados con activación transmural no uniforme que raramente se limita a una única capa miocárdica (activación planar 2D)

2.     Las dimensiones del ismo crítico pueden ser más restringidas que lo reportado previamente, y dichos istmos son mayores y con mayor frecuencia 3D en pacientes con cardiopatía isquémica

3.     La salida del circuito coincidente con el inicio del QRS es amplia, transmural y lejana del istmo central en la mayoría de los circuitos de TV. 

4.     El epicardio es un componente funcional del circuito en la mayoría de sustratos post-IAM y no-isquémicos. 

Dado que no podemos realizar registros intramiocárdicos en la clínica habitual, el mapeo simultáneo endo-epicárdico permite inferir la activación intramural cuando se observan gaps de activación en los registros de una u otra superficie (endo o epicárdicos). La demostración de la participación intramiocárdica llevaría a intentar medidas para aumentar la corriente total administrada en dichas localizaciones (mayor duración, mayor potencia, alta irrigación o ablación bipolar), frente a la homogeneización no específica de la zona de escara, que podría infratratar el circuito intramural.

El hecho de que el istmo protegido central se encuentre, típicamente, a 4 cm del punto de inicio del QRS (pudiendo llegar hasta 10 cm) tiene implicaciones para los sistemas de imagen basados en mapeo ECG de superficie de alta densidad (iECG), así como terapias de radiación stereotáctica dirigidas a los puntos de salida epicárdica. 

Una de las limitaciones es el carácter retrospectivo del estudio, necesitando de una valoración prospectiva de dichos hallazgos para ganar validez. De igual manera, el realizar mapeo y ablación epicárdico fueron dejados a la elección del operador, por tanto no analizados de forma sistemática en todos los pacientes e introduciendo un potencial sesgo de selección. No se dispone de mapeo intramural para valorar la activación intramiocárdica, que se infiere de los gaps de activación. Las TV se encontraban entre 140 y 190 lpm, en una población seleccionada con TV recurrente que puede ser inducida y mapeada, y los resultados podrían no ser generalizables a otros pacientes sometidos a ablación.

Concluyen que una perspectiva 2D supone una sobre simplificación del circuito electrofisiológico responsable de TV reentrante, y que el mapeo simultáneo endo-epicárdico facilita inferir la activación intramural/intramiocárdica. El epicardio está involucrado en la mayoría de los circuitos, y con frecuencia se observan patrones de activación intrincados en ambas superficies miocárdicas. Insisten en la idea de que las dimensiones del istmo pueden ser menores de 1 cm, mientras que la activación miocárdica al inicio del QRS suele ser transmural y lejana del istmo crítico. La visualización 3D, o al menos su aproximación, del circuito de la TV puede mejorar la precisión de la ablación de TV, apoyando estrategias asociadas y tecnología para abordar el sustrato arritmogénico asentado intramiocárdicamente y en el subepicardio. 

En una editorial acompañante firmada por W. Stevenson se enfatiza el hecho de que menos del 20% de los circuitos de TV pudieron ser definidos de forma completa mapeando solo una superficie (endocardio o epicardio); dichos circuitos con frecuencia involucran a endo y epicardio, conectados por componentes intramiocárdicos que pueden ser inferidos de la ausencia de activación cardiaca durante una parte del ciclo. Esos “gaps” de activación se observaron en 96% de los circuitos, sugiriendo caminos intramurales. Un istmo intramiocárdico podría manifestarse como salidas focales tanto en el epicardio como en el endocardio, simulando un origen focal en ambas superficies. Stevenson nos recuerda también que un 30% de los pacientes tuvieron una recurrencia de TV en los 12 meses siguientes, y que sería necesario un grupo comparativo para determinar el beneficio del mapeo sistemático endo-epicárdico, porque… ¿estas recurrencias se deben a fallos de mapeo, aparición de nuevas TV al suprimir la amiodarona o imposibilidad de conseguir lesiones de ablación duraderas, quizá en las zonas intramiocárdicas?

 

Simultaneous Endocardial and Epicardial Delineation of 3D Reentrant Ventricular Tachycardia

R. Tung et al. J Am Coll Cardiol 2020;75:884-97

 

Ventricular Tachycardia in 3 Dimensions

W. Stevenson et al.J Am Coll Cardiol 2020;75:898-900