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Ablación derecha monofocal guiada por tomografía computarizada en pacientes con síncope neuromediado o disfunción sinusal funcional. Estudio CardNMH2

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La cardio-neuro modulación (CardNM) es un abordaje ablativo que busca crear una adecuada vagolisis en el nodo sinoatrial mediante una ablación parcial en el plexo ganglionado anterior derecho, con potencial utilidad en el tratamiento del síncope neuromediado o la disfunción sinusal funcional.

 

El síncope neuromediado (NM) es, con frecuencia, refractario a los tratamientos habituales. Ya en 2005, Pachon y cols. propusieron la denervación vagal para tratar el síncope NM, la disfunción sinusal y el bloqueo atrioventricular funcional. La técnica se ha refinado a lo largo de los años, pasando de ablación extensa en la aurícula izda o biatrial, a una técnica simplificada de ablación del plexo ganglionado anterior derecho a través de un acceso solo venoso y sin necesidad de transeptal. 

El presente trabajo se trata de un estudio prospectivo, abierto y unicéntrico, evaluando tanto la seguridad (ausencia de eventos adversos graves en la primera semana) como la eficacia (ausencia de síncope a los 12 meses) de la CardNM. Analizan pacientes con síncope neuromediado (NM) recurrente (grupo A) o disfunción sinusal funcional (grupo B). Los pacientes con síncope se asignaron al grupo A en caso de síncope NM recurrente con test de basculación positivo (respuesta VASIS 1 o 2), y al grupo B en caso de pausas sinusales documentadas ≥3 segs. En ambos grupos se requería un acortamiento del intervalo P-P≥20% y <1000 ms tras 2 mg de atropina IV. Los pacientes del grupo A tenían que haber presentado ≥2 síncopes (≥3 en <18 años) a lo largo de su vida, salvo que el último síncope se complicase con lesión o accidente. La carga de síncopes, ECG, ritmo en 24h, test de basculación, prueba de esfuerzo y test de estrés farmacológico con atropina fueron analizados basalmente y en intervalos regulares hasta los 12 m de seguimiento (visitas al mes, 3, 6 y 12 meses, pero no todas las pruebas se realizaron en cada visita).

La CardNM se realizó siguiendo una estrategia del lado derecho y guiada por tomografía computarizada (TC). El objetivo de ablación se marcaba como una línea en el lado posteroseptal de la unión entre la aurícula derecha y la cava superior, enfrentado a las porciones media y caudal del antro de la vena pulmonar superior derecha en la imagen de TC importada en el CARTO. Durante el procedimiento se marcaron las distancias entre la línea objetivo y el frénico derecho, así como la distancia más corta entre la línea objetivo y el área de activación endocárdica más precoz en ritmo sinusal. Los procedimientos se realizaron bajo anestesia general favoreciendo un alto tono vagal. La ablación se realizó a lo largo de la línea con un catéter irrigado, con una potencia de 40W y una fuerza >8g. Las aplicaciones se interrumpían en caso de ausencia de acortamiento significativo en el intervalo P-P tras 30 s, y se prolongaban en caso de respuesta (con un límite de 90 s). El procedimiento se consideraba completo si el intervalo P-P se acortaba >30%, el intervalo P-P era <600 ms tras 5 min de espera, se habían aplicado 10 lesiones de radiofrecuencia o si el tiempo total de ablación alcanzaba los 900 s. 

Estudian un total de 50 pacientes (31 del grupo A y 19 del B) sometidos a CardNM. El número promedio de síncopes en los 12 meses precedentes fue de 9,7±18,2 (13,3±22,3 en grupo A y 3,8±3,3 en grupo B). El número de presíncopes era mucho mayor, 56,2±107,6 en grupo A y 15,11±45,63 en grupo B. 

El promedio de aplicaciones global en el estudio fue de 6,1±2,9 por paciente, con un tiempo medio de ablación de 8±4 min. El intervalo P-P se acortó una media de 248±146 ms (p<0,001), resultando en un incremento en la FC basal de 22±13 lpm. Los intervalos AH y HV permanecieron normales, así como el punto de Wenckebach. El único efecto adverso reportado fue un pseudoaneurisma a la semana del procedimiento. En 4 pacientes se consideró que el tratamiento no fue efectivo, 3 de los cuales (grupo B) recibieron un marcapasos. 

El procedimiento se asoció con una menor tasa de síncope (-95%) y presíncope (-95%) a los 12 meses vs basal (p<0,001). 37 pacientes no presentaron ninguna recurrencia sincopal a los 12 meses, y la curva de supervivencia libre de síncope se mantuvo estable entre los seguimientos de 12 y 30 meses (aunque solo 18 pacientes tenían un seguimiento tan largo). Tras un tiempo promedio de ablación de 8±4 min, el intervalo P-P se acortó en 247±146 ms (p<0,001). La frecuencia cardiaca (FC) basal aumentó un 18% (p<0,001) y se mantuvo estable entre los 6 y 12 meses (a los 12 meses la FC promedio aumentó un 12% en la cohorte global (p<0,001), alcanzando un 23% en pacientes con FC promedio basal <70 lpm (p<0,01), sin incremento en pacientes con FC basal >70 lpm). La FC máxima en ejercicio se redujo en 10 lpm al mes (p<0,001), restaurándose a los 12 meses.

Durante la discusión, los autores enfatizan que la CardNM es un procedimiento rápido y reproducible, asociado con una reducción muy significativa en la carga de síncope y presíncope (-95%) respecto a pre-procedimiento. Dado que los plexos ganglionares contienen tanto fibras vagales como simpáticas, es razonable asumir que la CardNM no solo induce denervación vagal sino que también modifica la inervación simpática. Los riesgos de un procedimiento solo derecho son menores que la ablación en el lado izdo o en múltiples localizaciones biatriales, y con una significativa reducción en el tiempo de procedimiento. 

Entre las limitaciones se encuentra, por supuesto, el tratarse de un estudio unicéntrico, no ciego y no randomizado, con todas las ablaciones realizadas por un único operador. Por supuesto, estos resultados necesitan confirmarse en ensayos multicéntricos, probablemente con un diseño randomizado y un procedimiento fantasma para eliminar el potencial efecto placebo. 

Los autores concluyen que la CardNM es un tratamiento seguro y rápido que ofrece una vagolisis del nodo sinusal parcial, sin riesgos aparentes en el corto o largo plazo o modificaciones persistentes indeseables en el sistema nervioso autónomo intracardiaco. Se asocia con un buen resultado clínico en la mayoría de pacientes con síncope NM o disfunción sinusal funcional. Probablemente es una opción terapéutica sencilla a explorar en pacientes muy sintomáticos con alto tono vagal. 

 

Durable Physiological Changes and Decreased Syncope Burden 12 Months After Unifocal Right-Sided Ablation Under Computed Tomographic Guidance in Patients with Neurally Mediated syncope or Functional Sinus Node Dysfunction

Ph. Debruyne et al. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2021. doi: 10.1161/CIRCEP.120.009747. Published ahead of print