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Síndrome de QT Largo Congénito e Historia de Muerte Súbita Familiar: ¿Debemos ser más Agresivos en el Tratamiento?

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El síndrome de QT largo congénito es una enfermedad de los canales iónicos cardiacos caracterizada por una prolongación anormal del intervalo QT en el ECG y que se asocia a un aumento del riesgo de presentar muerte súbita. La mayor parte de los pacientes permanecen asintomáticos, pero éstos pueden presentar síncopes de repetición secundarios al desarrollo de taquicardias ventriculares en torsión de puntas iniciados por post-potenciales precoces, e incluso hasta en un 9-12% de los casos, la primera manifestación clínica puede ser la muerte súbita tras degenerar la taquicardia ventricular a fibrilación ventricular. El curso clínico de la enfermedad va a venir determinado fundamentalmente, por la interrelación de factores como la duración del intervalo QTc, de si el paciente es o no tratado, de la edad y su género, así como por el subtipo de síndrome que presente, de acuerdo al análisis genético. Así, y de forma general, se conoce que el riesgo de presentar eventos cardiacos es mayor en sujetos con QTc superior a 500 ms, en los varones antes de la pubertad y en las mujeres después de la misma, que los pacientes no tratados con beta-bloqueantes presentan más eventos cardiacos, que los eventos son más frecuentes en los tipos 1 y 2 pero son más letales en el tipo 3, y que el postparto es una situación de especial riesgo para mujeres con el síndrome, especialmente si presentan el tipo 2. Algo que sucede de forma habitual en familias con el síndrome, es que a los familiares de un sujeto fallecido se les trate de forma más agresiva, asumiendo que presentan un mayor riesgo de presentar eventos fatales, algo no basado en evidencias clínicas.

En el año 2001, Kimbrough J et al. (Circulation 2001;104:557-562), en un análisis de 211 probandos y 791 familiares de primer grado, pusieron de manifiesto que la severidad clínica del síndrome en el probando, en cuanto a duración del intervalo QTc, edad del primer evento e incidencia de eventos cardiacos, no predice la severidad clínica del síndrome en los padres y hermanos, y que el principal determinante del curso clínico de ellos era la duración de su propio QTc. Sin embargo, este estudio se realizó analizando sólo 67 eventos cardiacos, de los que sólo 17 eran muertes o muertes abortadas, por lo que la evidencia de los hallazgos obtenidos no era muy consistente. En el presente trabajo, también derivado del Registro Internacional de QT Largo, se aportan datos más sólidos que apuntan en el mismo sentido. En este caso se estudian 1915 sujetos con QT largo incluyendo probandos y familiares de los mismos con diagnóstico confirmado, de entre los cuales 270 presentan historia de muerte de un hermano. Analizan hasta un total de 829 eventos cardiacos, de los cuales 213 son muertes súbitas o muertes abortadas, y en el análisis, la muerte del hermano se utiliza como una variable dependiente del tiempo. Así, los sujetos con historia de muerte de un hermano presentan de forma global un mayor riesgo de síncope, pero sin embargo, no aumenta por ello el riesgo de muerte o muerte súbita abortada. En el estudio también se confirma que un QTc prolongado y la historia de síncope en los años previos en el sujeto, sí que son factores que aumentan el riesgo de eventos fatales. Al tratarse de un análisis retrospectivo, otro aspecto interesante es que pese a los hallazgos descritos, la muerte de un hermano sí que supuso una actitud terapéutica más agresiva que entre los que no presentaban tal historia fatal.

Teniendo en cuenta que el tratamiento con beta-bloqueantes reduce el riesgo de eventos pero no lo elimina completamente, y que el síndrome está sujeto a una importantísima heterogeneidad genotípica y fenotípica, ¿creen que sería irracional implantar un desfibrilador automático a un sujeto con el síndrome cuyo hermano acaba de fallecer? Desde luego, a día de hoy parece razonable que las familias estén informadas al detalle de los datos clínicos disponibles y de las limitaciones de los mismos, y en parte ellos deben ser otro pilar fundamental en la toma de decisiones terapéuticas sobre sus familiares.

 

Risk of Death in the Long QT Syndrome when a Sibling has Died

Kaufman ES et al. Heart Rhythm 2008;5:831-836