Arritmias 2008

Muerte súbita. Su presencia en Urgencias

| Webcasts - Arritmias 2008 - Presentaciones

En colaboración con la Sección de Arritmias de la SEMES
Moderadores: Dra. Carmen del Arco Galán y Dra. Concepción Alonso

 

Antes de llegar: Soporte vital avanzado mitos y evidencias

Dra. Blanca Coll-Vinent Puig

 

El desfibrilador automático externo. ¿Realidad o futuro?

Dr. Agustín Lozano Ancín

INTRODUCCIÓN:

El 80% de las paradas cardiacas extrahospitalarias (PCEH) se producen por muerte súbita cardiaca (MSC) por fibrilación ventricular (FV) o taquicardia ventricular sin pulso (TVsp). Las PCEH son presenciadas en aproximadamente la mitad de los casos y el hogar es dónde acontecen la mayoría de ellas (50-80%), siendo los lugares públicos la siguiente ubicación en frecuencia (15-35%). La prevalencia de MSC intrahospitalaria es al menos el doble que la PCEH. La supervivencia al alta hospitalaria sin secuelas neurológicas de los pacientes que sufren una PCEH es muy variable en los diferentes estudios con supervivencias entre el 1.4% y el 7%. La mayoría tenían una FV/TVsp, fueron PCEH presenciadas y los tiempos de respuesta fueron menores. La desfibrilación (DF) es el tratamiento de elección y cuanto más precoz es la DF mayor es la supervivencia y menores las secuelas. Cada minuto de retraso en DF reduce la supervivencia un 7-10%.

DESFIBRILADORES EXTERNOS AUTOMÁTICOS (DEA)

La medida aislada que más incrementa la supervivencia es la DF precoz. Los DEA son dispositivos ligeros, portátiles, sencillos que requieren un mínimo entrenamiento para usarlos correctamente con efectividad y seguridad en la DF. Estas características permiten extender su utilización a personal no sanitario, aumentar la dotación de DEA para disminuir los tiempos de respuesta, aumentar las FV tratadas precozmente y la supervivencia. Existen diferentes niveles de uso potencial de los DEA: por los SME en ambulancias, por personal de primera respuesta (bomberos y policías), por personal lego voluntario en lugares públicos, por los familiares de pacientes en los hogares y también en los hospitales.

¿DÓNDE Y QUIENES?

La dotación de DEA a las ambulancias del SME ha mejorado la supervivencia al alta hospitalaria claramente como se demuestra en varios trabajos y meta-análisis publicados desde los años 90. En el estudio ROC de Weisfeldt et al (2007) sobre una población de 20 millones se multiplicó por cuatro la supervivencia cuando se descargaba el DEA frente a la RCP sin DEA. La utilización de DEA por policías y bomberos se ha mostrado superior en tiempos de respuesta y de DF, con mejoras significativas en la supervivencia. Los programas y trabajos sobre el acceso público a la desfibrilación (PAD) muestran resultados dispares y contradictorios muy dependientes de la población estudiada, los lugares dónde se ubicaron los DEA y el perfil del personal no sanitario que utilizaba los DEA. En aeropuertos, aviones comerciales y casinos se han conseguido índices de supervivencia entre 26% y 65% en el caso de FV. El uso del DEA en lugares de mayor riesgo de PCR (aglomeraciones, estadios, estaciones, residencias, etc.) mejora la supervivencia, aunque el impacto global de ese incremento en número absoluto de vidas es escaso: aproximadamente 1-2 vidas salvadas al año por millón de habitantes. Existen grandes dudas sobre el coste-efectividad de los PAD y sobre cuál sería la ubicación ideal de los DEA para mejorar su eficiencia.

Los DEA en hospitales mejoran los tiempos de respuesta y la supervivencia y además es una estrategia muy eficiente (aproximadamente 10000 USD por año de vida).

La mayoría de las PCR se producen en los hogares, sin embargo los DEA en hogares de los pacientes de riesgo sin indicación de desfibrilador implantable (DAI) no mejora la supervivencia en el estudio HAT de Bardy et al (2008) sobre 7000 pacientes y 450 PCR aunque las características del estudio están muy alejadas de la situación real y habitual de una PCR en el hogar. En dos trabajos que analizan la eficiencia de los DEA en los hogares (Cram et al 2005 y Sharieff et al 2007) ni siquiera en los pacientes de riesgo muy elevado es coste-efectivo, superando los 88000 USD por año de vida.

 

Detectando el riesgo de muerte súbita en urgencias

Dr. Xavier Viñolas

 

El paciente reanimado. Manejo hospitalario y pronóstico

Dr. José Ramón Carmona Salinas

 

El DAI. ¿Tan malo como lo pintan? Registro GEDAIUR

Dr. Alfonso Martín Martínez

 

La muerte súbita de origen cardiaco (MSC) constituye una causa mayor de mortalidad en el mundo occidental. Ocurre mayoritariamente en pacientes con cardiopatía estructural (isquémica, dilatada), aunque en el 5-15% de los casos no se objetiva lesión anatómica (canalopatías, fibrilación ventricular primaria y agentes externos como fármacos, etc.). Antes de la parada, en el 85% de los casos el ritmo cardiaco que se objetiva es una fibrilación ventricular, causada en la mayoría de los pacientes por una taquicardia ventricular monomorfa sostenida

Las estrategias de prevención de la MSC pueden ir dirigidas a tratar estas arritmias ventriculares. Salvo los β-bloqueantes (de elección en la mayoría de los pacientes), no han demostrado efectividad en los ensayos clínicos con fármacos (amiodarona, sotalol) o han aumentado la mortalidad de los pacientes con cardiopatía isquémica (flecainida, propafenona).

El DAI ha demostrado reducir la MSC en los pacientes de alto riesgo tanto y es claramente superior al tratamiento con fármacos antiarrítmicos (amiodarona) en todos los grupos de pacientes de alto riesgo.

Existen algunos factores que frenan su aplicación como el elevado coste. Es preciso una mejor estratificación del riesgo de desarrollar una MSC, ya que en los pacientes con alto riesgo el implante de un DAI es coste /efectivo. No queda claramente establecido en la literatura el perfil de seguridad de los dispositivos. Con el fin de conocer las causas de consulta urgente de los portadores de dispositivos, su manejo y contribuir a definir el perfil de riesgo de los DAI, las secciones de arritmias de la SEC y la SEMES han creado el registro GEDAIUR (urgencias en pacientes portadores de un DAI), que se describe en detalle en otra conferencia del congreso y puede encontrarse resumido en otra sección de ésta webcast.

En resumen, los consultan en su mayoría por motivos relacionados con la función del dispositivo y a los que soluciona en el 75% el problema en el SUH, con ajustado número de ingresos (50%). Por tanto, los pacientes con DAI pueden ser manejados correctamente en los SUH, con una mortalidad asociada muy escasa.