Arritmias 2011

Técnica y trucos en la ablación de la TV

| Webcasts - Arritmias 2011 - Presentaciones

Moderador: Dr. Esteban Gonzalez Torrecilla y Dr. Eduardo Castellanos

 

En el corazón estructuralmente normal. Dr. Luís Tercedor.

[issuu viewmode=presentation layout=http%3A%2F%2Fskin.issuu.com%2Fv%2Flight%2Flayout.xml showflipbtn=true documentid=110607163030-beab655e67414b64844ded2cf603abdd docname=webcast_tercedor username=secardiologia loadinginfotext=En%20el%20coraz%C3%B3n%20estructuralmente%20normal showhtmllink=true tag=ablacion width=600 height=450 unit=px]

Definición: Solo un 10% de pacientes con taquicardias ventriculares no presentan cardiopatía estructural ni canalopatía. El diagnóstico de taquicardia ventricular idiopática (TVI) es un diagnóstico de exclusión combinando la normalidad del electrocardiograma, pruebas de imagen, ausencia de pleomorfismo y antecedentes familiares.

Tipos de TVI: Son excepcionales las TVI polimórficas, siendo la mayoría monomórficas con un origen focal, presentándose como salvas repetidas de TV no sostenida, alternando con extrasistolia ventricular de igual morfología que puede ser la única manifestación. La TV fascicular posterior de ventrículo izquierdo (VI) tiene mecanismo reentrante y se manifiesta como TV paroxística separada por largos periodos sin arritmia.

Localización: En el registro español de ablación con catéter de 2009 la localización más frecuente del foco ablacionado fue el tracto de salida de ventículo derecho (VD) (61%), seguido del tracto de salida de VI (20%). La TV fascicular supuso un 8% de las TVI.

Papel de la ablación con catéter: La ablación con catéter es una opción de primer orden y se indica como alternativa a los fármacos con finalidad curativa. La tasa de éxito en las 190 TVI ablacionadas en el registro español fue del 72% con un 2% de complicaciones.

Técnica del procedimiento de ablación: Las TVI focales suelen tener patrón de bloqueo de rama izquierda. El análisis de la morfología del ECG permite estimar el origen en VD o VI del foco según la transición en precordiales sea en V4 o V2 respectivamente. El problema es que en la mitad la transición ocurre en V3 y es compatible con ambos.

Disponer de un navegador permite realizar una cartografía cuidadosa en una zona anatómicamente compleja donde es difícil discriminar el origen entre estructuras cercanas. El mapa de activación mostrará una activación centrífuga y el de voltaje ausencia de cicatriz. Los registros monopolares y la topoestimulación ayudan a decidir si el punto más precoz es el foco de origen antes de aplicar radiofrecuencia. Cuando haya dudas, el origen putativo este cercano al sistema de conducción o la ablación focal falle, la cartografía se extenderá secuencialmente a la arteria pulmonar, VI y anillo mitral, cúspides aórticas, seno coronario y venas cardíacas y finalmente al epicardio. En casos seleccionados el uso de crioablación, ecografía intracardiaca o coronariografía permitirá minimizar el riesgo de complicaciones.

En la TV fascicular la identificación de potencial de Purkinje y/o el potencial diastólico que lo precede en taquicardia y antecede en sinusal son una guía fundamental para localizar el punto de ablación en el septo inferior de VI.
 

En la miocardiopatía dilatada. Dr. Rafael Peinado

 

En la displasia arritmogénica del ventrículo derecho. ¿Siempre epicárdica? Dr. Antonio Berruezo.

 

La ablación basada en el sustrato. Dr. David Calvo.

[issuu viewmode=presentation layout=http%3A%2F%2Fskin.issuu.com%2Fv%2Flight%2Flayout.xml showflipbtn=true documentid=110607165727-d4ff4259600e4ce88afca22e527e885c docname=sustrato-ablacion username=secardiologia loadinginfotext=La%20ablaci%C3%B3n%20basada%20en%20el%20sustrato showhtmllink=true tag=ablacion width=600 height=450 unit=px]

Avanzar en el conocimiento de aquellos mecanismos que inician y soportan las taquicardias ventriculares (TV) del paciente isquémico es sin duda el mejor truco que nos permitirá una aproximación terapéutica eficaz. Hasta la fecha, interesan destacar avances producidos en la caracterización del sustrato de las TV rápidas en comparación con aquellas más lentas. Así como estas últimas se sustentan sólidamente en los clásicos conceptos de De Bakker, donde fibras supervivientes en el seno de la escara necrótica y con propiedades electrofisiológicas anormales suponen las vías de conducción lenta de los circuitos de reentrada, las TV rápidas guardan una relación mas estrecha con el borde de la escara necrótica y su tejido circundante. Con un carácter muy funcional e imponiéndose el concepto de heterogeneidad electrofisiológica a múltiples niveles, este tejido periférico muestra propiedades cambiantes ante determinados estímulos como la infusión de Pinacidil, que reproduce los fenómenos de apertura de canales de KATP muy similares a los observados durante la isquemia miocárdica. El resultado en la modificación de sus propiedades electrofisiológicas es la posibilidad de soportar fenómenos de reentrada funcionales o mixtas que dan lugar a las TV más rápidas.
Durante los estudios invasivos es posible caracterizar el sustrato que soporta ambas formas de TV. Para ello, las técnicas específicas de ablación del sustrato centran su atención en tres pasos fundamentales: (1) la caracterización de la escara a 1,5 mVolt y escara densa a 0,5 mVolt, (2) la identificación de Electrogramas con Componentes Aislados y Tardíos (E-CATs) y (3) la identificación de canales de voltaje que se corresponden con los canales de conducción lenta. Tanto la ablación de E-CATs como de canales de voltaje se han mostrado técnicas terapéuticas eficaces disminuyendo la recurrencia arrítmica. En el caso de las TV más lentas, resulta común observar canales de voltaje tras la modificación de los umbrales de color del sistema de navegación. Estos canales ocupan una posición por lo general embebida en el seno de la escara densa y están constituidos frecuentemente por E-CATs que muestran un patrón de activación secuencial correspondiente con un canal de activación. Por el contrario, en el estudio del sustrato arritmógeno de las TV más rápidas es frecuente observar que los E-CATs se distribuyen en la periferia de la escara densa, entre los márgenes de 1,5 y 0,5 mVolt. Los procedimientos de ablación del sustrato mediante técnicas específicas pueden así dirigirse según el perfil clínico de la TV y los datos obtenidos de un mapeo anatómico y eléctrico minucioso de la escara endocárdica.
 

 

 Discusión