Arritmias 2011

Que hay de nuevo en las arritmias cardiacas en 2011

| Webcasts - Arritmias 2011 - Presentaciones

Moderadores: Dr. Felipe Atienza y Dr. Luisa Perez.

 Arritmología clínica y genética. Dr. Miguel Angel Arias.

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Se publicaron las nuevas guías europeas de fibrilación auricular (FA) en las que se incorpora, entre otras novedades, una escala semicuantitativa basada en los síntomas de los pacientes, y el uso de una nueva forma de estratificación del riesgo trombótico (CHA2DS2VASc) y que mejora la estratificacion de riesgo al reducir el número de sujetos con riesgo intermedio.
Respecto a los nuevos anticoagulantes orales, hemos conocido los resultados de varios subestudios del estudio RE-LY, incluyendo uno que evaluó los resultados según la calidad del tratamiento y en el que se clasifican los centros en función de la media de tiempo en rango terapéutico medido por INR en que estaban sus pacientes con warfarina y comparan los resultados con los obtenidos con dabigatrán, de tal manera que observan que los beneficios del dabigatrán eran consistentes independientemente de la calidad de los diferentes centros en el control del INR de los pacientes. Otros dos subestudios ponen de manifiesto que el dabigatrán fue tan seguro como la warfarina a la hora de prevenir las posibles embolias asociadas a la cardioversión y en un análisis coste-efectividad de dabigatrán comparado con warfarina y según el precio de venta de dabigatrán, éste podría resultar más coste-efectivo que acenocumarol o warfarina, ya que, sin reducir la efectividad, permite ahorrar los gastos derivados del funcionamiento de las unidades de control del INR.
Otro fármaco anticoagulante oral del que hemos conocido importantes datos clínicos este año es el rivaroxavan, un inhibidor del fator Xa. El estudio Rocket-AF estudió a mas de 14000 pacientes con FA y riesgo trombótico elevado, y se observó que el rivaroxaban no fue inferior a la warfarina en la prevención de eventos tromboembólicos, representando una potencial alternativa efectiva y segura a la warfarina, y al igual que el dabigatran, produjo un riesgo de hemorragia intracraneal inferior al de la warfarina de forma significativa.
En las nuevas guías americanas de FA, la ablación con catéter se considera indicación clase I para pacientes con FA paroxística y el dabigatrán una alternativa a la warfarina (clase I) en la prevención del riesgo tromboembólico en pacientes con FA no valvular.
La identificación de áreas de fibrosis miocárdica regional apunta a convertirse en un marcador de riesgo arrítmico tanto en pacientes con miocardiopatía hipertrófica como en sujetos con insuficiencia cardiaca en riesgo de muerte súbita a los que se implanta un desfibrilador.
El pronóstico en sujetos con Sd. de Brugada visible en 2 derivaciones del electrocardiograma es similar al que presentan los sujetos en los que el patrón sólo es visible en una derivación, lo que sugiere un cambio en los criterios diagnósticos.
 

 

Muerte súbita y DAI. Dr. Javier Jimenez candil.

 

Ablación por catéter. Dr. Esteban Torrecilla.

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Se ha realizado una búsqueda bibliográfica con las claves ‘catheter ablation’ AND ‘arrhythmia’ en el repertorio Pubmed –últimos 12 meses- y en los índices de “early view” de nuestras principales revistas. Destaca la reciente publicación de las Guías de Fibrilación Auricular Europeas y la correspondiente actualización de las Americanas, con diferencias en las indicaciones para FA paroxística y jerarquizando de forma más específica las recomendaciones de ablación en formas persistentes o con disfunción ventricular (diap. #1 y 2). Aparecen los primeros resultados a largo plazo de la ablación en formas paroxísticas con tasas de mantenimiento del ritmo sinusal a 5 a. del 79.6%, aunque tras >1 procedimiento en el 41% de los pacientes (diap. #3). La FA persistente no ha encontrado aún una técnica sólida, como lo demuestra la amplia dispersión de las tasas de éxito obtenidas con distintas técnicas en una reciente revisión sistemática (diap. #4). Con todo, es en este sustrato donde la ablación añadida de potenciales atriales complejos/fragmentados aporta beneficio significativo a lo obtenido por la ablación venosa astral convencional. Además, se describe por primera vez el papel de la orejuela izquierda como sustrato incriminado en la recurrencia de hasta el 27% de pacientes (diap. #5) y como foco desencadenante extrapulmonar único en casi el 9% de aquellos. En taquicardias supraventriculares aparece el estudio CYRANO, indicando una clara mayor tasa de recurrencias de taquicardias intranodales tras crioablacion vs. radiofrecuencia (9.4% vs. 4.4%; p=0.029). Destacan los excelentes resultados de la ablación del istmo cavotricuspídeo sin fluoroscopia.
Por otra parte, se publican las prevalencias y resultados de la ablación epicárdica en taquicardias ventriculares a partir de estudios multicéntricos de grupos selectos. Asimismo, aparece información electrofisiológica e intervencionista en ectopias endocavitarias en relación con los músculos papilares de ventrículo izquierdo, señalando las dificultades de este sustrato específico. En este contexto, aparece el primer meta-análisis acerca de la ablación de taquicardias ventriculares en la prevención de recurrencias hasta en el 35% de estos pacientes como tratamiento añadido al manejo médico (diap. #6). Finalmente, se observa en las novedades bibliográficas el impacto creciente de las técnicas de imagen como apoyo en la identificación del sustrato arrítmico de los pacientes que van a ser sometidos a ablación por taquiarritmias ventriculares. Sobresale lo aportado por el posprocesado de imágenes obtenidas por resonancia magnética y realce tardío con gadolíneo.

Marcapasos y resincronización. Dr. Victor Castro

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En cuanto a la resincronización cardiaca se destacan los siguientes estudios.
1. En el estudio RAFT, en el cual se incluyeron pacientes en estadíos precoces de insuficiencia cardíaca (el 80% de los pacientes se encontraban en CF II), fueron randomizados a tratamiento con DAI-CRT versus DAI. Se obtuvo una reducción en el endpoint combinado de muerte u hospitalización por ICC en el grupo de la CRT. Así mismo hubo una reducción en la mortalidad total del grupo de la CRT. En el análisis de subgrupos se mostró que tan sólo obtuvieron beneficio aquellos pacientes con anchura de QRS superior a 150 msec.
2. Se publican las guías europeas en cuanto al uso de dispositivos en insuficiencia cardiaca y destacamos como aspecto más novedoso la inclusión de pacientes en clase funcional II de la NYHA como indicación clase IA para CRT, siempre que presenten una anchura de QRS mayor o igual a 150 msec, FEVI igual o inferior a 35% y presencia de ritmo sinusal.
3. En el estudio SMART AV, la programación de un intervalo AV fijo (120 msec), en pacientes con CRT, produce un remodelado similiar respecto a la programación del dispositivo guiados por eco o mediante el algoritmo “Smart Delay”
4. El posicionamiento apical del electrodo de ventrículo izquierdo se relacionó con un aumento de morbimortalidad en un subestudio del MADIT CRT.
5. Otro subestudio del MADIT CRT mostró que tan sólo los pacientes con BRIHH mostraban un descenso de la morbimortalidad, no ocurriendo así en pacientes con BRDHH u otros trastornos de la conducción intraventricular.
6. En el estudio BILEFT, la resincronización cardiaca aplicada únicamente desde ventrículo izquierdo no fue inferior a la estimulación clásica biventricular, mediante la valoración de parámetros clínicos y de remodelado.
En el campo de la estimulación cardiaca se destaca:
1. El 08 de Febrero de 2011 la FDA aprueba el uso de los marcapasos MRI compatibles, basándose en un estudio de seguridad realizado sobre 464 pacientes, en los que se hizo una MRI a 258 de ellos, entre la 9 y la 12 semana con posterioridad al implante.
2. En un estudio retrospectivo sobre 459 pacientes a los que se les implantaba un marcapasos, la estrategia de continuación del tratamiento anticoagulante se mostró segura, y redujo el número de hematomas y días de ingreso hospitalario respecto otras estrategias (suspensión de anticoagulación o suspensión más terapia puente con heparina)
3. Por último, el estudio DANPACE, muestra que en enfermedad del seno, la programación en DDD se asociaba a una menor incidencia de fibrilación auricular que la programación en AAI.