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Efecto de la hiperlipidemia en el tiempo. ¿Tratar cuanto antes mejor?

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Examen de la cohorte Framingham Offspring para identificar a los adultos sin enfermedad cardiovascular incidente a los 55 años y ver la asociación entre la duración de la hiperlipidemia moderada en la adultez temprana y la subsiguiente enfermedad coronaria (EC).

Este estudio se basa en que muchos adultos jóvenes con hiperlipidemia moderada no se encuentran dentro de los criterios de tratamiento con estatinas en virtud de las nuevas guías de colesterol AHA/ACC (2013), ya que se centran en el riesgo cardiovascular a los 10 años. Los autores evaluaron la asociación entre años de exposición a la hipercolesterolemia en los momentos iniciales de la edad adulta y la futura enfermedad coronaria.

La metodología planteada fue la siguiente: se examinaron datos de la cohorte conocida como Framingham Offspring Cohort para identificar a los adultos sin enfermedad cardiovascular incidente a los 55 años (n=1.478), y se exploró la asociación entre la duración de la hiperlipidemia moderada (colesterol no-HDL ≥160 mg/dl) en la adultez temprana y la subsiguiente EC.

En cuanto a los resultados, con una mediana de seguimiento de 15 años, las tasas de enfermedad coronaria fueron significativamente elevadas entre los adultos con exposición prolongada hiperlipidemia a la edad de 55 años: 4,4% para aquellos sin exposición, el 8,1% durante 1-10 años, y el 16,5% para los de 11 a 20 años de exposición (p <0,001); esta asociación persistió después del ajuste por otros factores de riesgo cardiaco, incluyendo el colesterol no-HDL a los 55 años (HR 1,39; IC del 95%: 1,05 a 1,85 por década de hiperlipidemia). En general, al 85% de los jóvenes adultos con hiperlipidemia prolongada no se les habría recomendado el tratamiento con estatinas a los 40 años, en virtud de las directrices AHA/ACC actuales. Sin embargo, entre aquellos que no se considerarían candidatos para tratamiento con estatinas a los 55 años, se mantuvo una asociación significativa entre la exposición acumulativa a la hiperlipidemia en los inicios dela edad adulta y el riesgo de enfermedad coronaria posterior (HR ajustado 1,67; IC del 95%: 1,06 a 2,64).

Ante estos hallazgos, los autores concluyeron que la exposición acumulativa a la hiperlipidemia en la edad adulta aumenta el riesgo posterior de EC en una forma dosis dependiente. Los adultos con una exposición prolongada a incluso elevaciones moderadas en el colesterol no HDL-C van presentar un elevado riesgo para futura EC y podrían quizás beneficiarse de una prevención primaria más agresivo.

Comentario

La hiperlipidemia es un potente factor de riesgo para la aterosclerosis y la enfermedad coronaria y está presente en una proporción sustancial de los adultos jóvenes. Según datos de la National Health and Nutrition Examination Survey de EE UU., el 11,7% de los adultos de 20 a 39 años de edad y el 41,2% de los adultos de 40 a 64 tuvieron niveles elevados de colesterol de baja densidad (LDL-C), pero solo el 10,6% de los adultos de 20 a 39 y el 47,7% de los adultos de 40 años a 64 años con hiperlipidemia estaban recibiendo tratamiento

Los estudios sobre adultos con hipercolesterolemia familiar han demostrado que el riesgo cardiovascular aumenta de forma temprana en las personas con niveles muy altos de C-LDL. Del mismo modo, los adultos con niveles extremadamente bajos de LDL-C conferidos por polimorfismos genéticos tienen un riesgo cardiovascular significativamente más bajo que el riesgo promedio. Sin embargo, la asociación entre la exposición prolongada a niveles lipídicos leve a moderadamente elevados en la edad adulta temprana con riesgo posterior individual de enfermedad coronaria no ha sido bien descrita. Los autores emplearon el Framingham Offspring Study para abordar el impacto de la duración de la hiperlipidemia en la edad adulta temprana (35-55 años de edad) y el riesgo futuro de enfermedad coronaria más allá de los 55 años de edad.

Este análisis también pone de relieve el hecho de que los modelos de predicción de riesgo centrados en un horizonte de 10 años pueden subestimar la contribución de la exposición prolongada a las enfermedades crónicas y la necesidad de continuar evaluando cómo incorporar mejor estimaciones de riesgo a 30 años o de por vida en las pautas de prevención actuales.

En un editorial acompañante al artículo, Seth S. Martin y Erin D. Michos, destacan que una de las fortalezas únicas de este análisis de datos de Framingham es el contexto de historia natural del que se dispone. Los datos fueron recogidos en una época libre en gran parte del uso de estatinas, elemento este que ha permitido a los investigadores el valorar las consecuencias sobre el riesgo de EC de una exposición prolongada a una hiperlipidemia no tratada

Este estudio nos alumbra un nuevo concepto de "tiempo de exposición a hiperlipidemia" que habrá que incluir en las historias clínicas y que puede marcar que nuestras actuaciones preventivas deban ser más tempranas en el futuro. Como Theodore Roosevelt dijo: "La vejez es como todo lo demás. Para hacer un éxito de la misma, hay que empezar desde jóvenes", quizás las próximas guías tengan en cuenta estos hallazgos.

Referencia

Hyperlipidemia in Early Adulthood Increases Long-Term Risk of Coronary Heart Disease

  • Ann Marie Navar-Boggan; Eric D. Peterson; Ralph B. D'Agostino; Benjamin Neely; Allan D. Sniderman; Michael J. Pencina.
  • Circulation. 2015; 131: 451-458.

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