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La Estimulación en Ápex: Tampoco Deseable desde el Ventrículo Izquierdo

| Actualizaciones Bibliográficas - Sección Electrof. y Arritmias

El resultado de diversos estudios multicéntricos y aleatorizados, ha demostrado que la terapia de resincronización cardiaca reduce los síntomas y la mortalidad en un subgrupo de pacientes que, pese a un tratamiento médico optimizado, persistente en estadios moderados o severos de insuficiencia cardiaca. Más recientemente, el resultado concordante de posteriors estudios como el MADIT-CRT, el REVERSE y el RAFT, ha puesto de manifiesto que también se obtienen beneficios con dicha terpaia en sujetos con síntomas leves de insuficiencia cardiaca, habiéndose estudiado el papel de la terapia en pacientes en clase funcional I y II de la NYHA con miocardiopatías dilatadas con disfunción sistólica severa de ventrículo izquierdo, tanto de origen isquémico como no isquémico. Los resultados de la terapia de resincronización cardiaca no son homogéneos en todos los pacientes, de tal manera que el mayor o menos beneficio va a venir determinado, no sólo por el grado de insuficiencia cardiaca de los pacientes (mayor beneficio en grados más avanzados de la enfermedad), si no por variables como el tipo de miocardiopatía subyacente, la duración del complejo QRS, el género de los enfermos, la presencia y localización de escaras miocárdicas, etc. Otra de las variables que a priori se consideran fundamentales a la hora de la respuesta a la terapia, es la localización del electrodo de ventrículo izquierdo, un aspecto en gran medida determinado en el paciente individual, por factores anatómicos. Sin embargo, la influencia de la posición del electrodo en los resultados de la terapia, no ha sido evaluada de forma sistemática.

El trabajo de Singh y colaboradores analiza este aspecto, y lo hace estudiando a la subpoblación de pacientes que recibieron la terapia de resincronización cardiaca en el estudio MADIT-CRT (un total de 799 pacientes estudiados). Recordemos que en el estudio MADIT-CRT se aleatorizaron un total de 1820 pacientes a recibir un desfibrilador implantable o bien añadir a dicho dispositivo la terapia de resincronización cardiaca. Durante un periodo de dos años, la terapia de resincronización cardiaca añadida al desfibrilador se asoció a una reducción del 34% de la mortalidad e ingresos por insuficiencia cardiaca en los pacientes con insuficiencia cardiaca poco sintomáticos (clases I y II NYHA), obteniéndose unos resultados más favorables en el subgrupo de pacientes (25% del total) de género femenino. Pues bien, en el subestudio que nos ocupa, los autores evaluaron el impacto de la localización del electrodo de ventrículo izquierdo en los resultados finales, y para ello analizan los resultados en función de la posición anterior, lateral o posterior en el eje corto, así como basal, media o apical en el eje largo. Los autores observaron que el 22% de los sujetos con el electrodo en posición apical presentaron un mayor riesgo de insuficiencia cardiaca o muerte, comparado con el 12% observado en los sujetos con el electrodo en posición media o basal (P=0,027). Es interesante observar que durante el periodo de seguimineto realizado (29 meses), los resultados fueron similares en los pacientes con el electrodo en posición anterior, lateral o posterior.

Los resultados de este interesante trabajo despiertan al menos dos reflexiones importantes: por un lado, que en los pacientes a los que se vaya a implantar un dispositivo de resincronización cardiaca, se evite, simepre que sea posible, colocar el electrodo de ventrículo izquierdo en posición apical; pero a su vez, en pacientes ya portadores del dispositivo pero que no responden a la terapia, podría merecer la pena examinar cual es la posición del electrodo y valorar la posibilidad de posicionar el electrodo en una posición no apical en un intento de conseguir los beneficios deseados. Obviamente, los riesgos/beneficios de tal actuación hay que tenerlos en cuenta, y además hemos de ser conscientes de que estos resultados son fruto de un subestudio, y que además los resultados podrían no ser extrapolables a la gran mayoría de pacientes a los que se implanta este tipo de dispositivos, es decir, los que presentan formas avanzadas muy sintomáticas de su enfermedad.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=Circulation%202011%3B123%3A1159-1166

 

Left Ventricular Lead Position and Clinical Outcome in the Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial-Cardiac Resynchronization Therapy (MADIT-CRT) Trial

Singh JP et al. Circulation 2011;123:1159-1166

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