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El Procedimiento de Ablación de Fibrilación Auricular No Termina con la Última Aplicación de Energía

| Actualizaciones Bibliográficas - Sección Electrof. y Arritmias

Los procedimientos de ablación de la fibrilación auricular se han desarrollado ampliamente en todas sus vertientes en los últimos años. Han aumentado exponencialmente el número de procedimientos y se han ampliado las indicaciones, tras demostrarse beneficio en pacientes con formas persistentes y permanentes de la arritmia y en los pacientes con disfunción ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca. Además, los resultados de las series publicadas han ido mejorando paralelamente ha como ha ido avanzando el conocimiento de los mecanismos fisiopatológicos operativos y se han desarrollado las técnicas. Uno de los principales problemas que plantea importantes dificultades de interpretación y manejo, son las arritmias auriculares precoces post-procedimiento. En algunas series, la incidencia de tales arritmias puede llegar al 50% de los pacientes, y si bien se habla de un periodo “blanking” de 6-12 semanas en el que su aparición no comportaría considerarlas recurrencia o fallo en el resultado del procedimiento, las evidencias no son del todo homogéneas y además la aparición de arritmias suele comportar importante comorbilidad a los pacientes. Por otra parte, el uso de antiarrítmicos en este periodo no ha sido estudiado sistemáticamente, si bien la ausencia de protección total que confieren, asociado al potencial proarrítmico inherente a los mismos, cuestiona su uso rutinario hasta el momento.

El estudio de Roux et al, de la Universidad de Pennsylvania, es un estudio prospectivo y aleatorizado en el que los autores plantean la hipótesis de que la administración de fármacos antiarrítmicos durante 6 semanas de forma rutinaria a los pacientes tras un procedimiento de ablación de fibrilación auricular paroxística, reduciría la incidencia de arritmias auriculares y la necesidad de realizar cardioversiones u hospitalizar a los pacientes por motivos relacionados con las arritmias. Se aleatorizaron 110 pacientes a fármacos antiarrítmicos (53 pacientes) desde la misma noche del procedimiento (propafenona o flecainida en ausencia de cardiopatía estructural, y dofetilide o sotalol si cardiopatía estructural) o bien a frenadores de conducción auriculoventricular exclusivamente (57 pacientes). Pacientes en tratamiento con amiodarona los tres meses previos fueron excluidos y el procedimiento para todos ellos consistió en el aislamiento de venas pulmonares así como eliminación de otros “triggers” distantes.

Algunos datos relevantes de los pacientes son que aproximadamente tres cuartos eran varones, con edad media en torno a 55 años, que presentaban buena función ventricular con aurículas no severamente dilatadas (42 mm de media) y que un cuarto de ellos, globalmente, ya habían sido sometidos a un procedimiento de ablación previo. El objetivo primario (un combinado de arritmias clínicamente significativas o ausencia de tolerancia de los fármacos prescritos) del estudio se alcanzó en 10 pacientes del grupo de antiarrítmicos y 24 del grupo control (19 vs. 42%, respectivamente, p=0,005). Tres de los pacientes del grupo de antiarrítmicos lo alcanzaron debido a efectos secundarios de los fármacos antiarrítmicos y el resto por arritmias clínicamente significativas.

Desde luego este trabajo aporta información relevante en cuanto a seguridad y eficacia de esta estrategia de tratamiento tras los procedimientos de ablación, al menos en pacientes con fibrilación auricular paroxística. Otro problema no abordado en este trabajo, es cómo actuar con los pacientes una vez que presentan arritmias, especialmente en cuanto a conocer el momento y forma de tratamiento óptimos.

 

Antiarrhythmic Drugs After Ablation of Atrial Fibrillation (5A Study)

Roux JF et al. Circulation 2009;120:1036-1040