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Aspirina como prevención primaria en diabéticos

| Cardiología Hoy

La prescripción de aspirina a pacientes que no han desarrollado complicaciones cardiovasculares (prevención primaria) ha sido recomendada por las sociedades científicas en casos de alto riesgo. De hecho, un metaanálisis publicado en British Medical Journal hace unos años consideraba que existía beneficio de manera global (287 estudios, 135.000 participantes), pero no llegaba a alcanzar la significatividad estadística en el subgrupo de pacientes con sólo diabetes (nueve ensayos, 5.126 participantes).

Con el objeto de responder a la pregunta de si los enfermos diabéticos sin más comorbilidad podrían beneficiarse del tratamiento preventivo con aspirina a bajas dosis, el grupo de la doctora De Berardis ha diseñado un metaanálisis, publicado también en British Medical Journal, que incluye estudios prospectivos, aleatorizados y controlados de más de 500 participantes.

De 157 ensayos potencialmente incluibles, por distintos motivos, finalmente se aceptan seis, con 10.117 participantes, publicados entre 1989 y 2008. La calidad de los estudios es subóptima por varias razones:

  • El cegamiento sólo se describe de manera adecuada en tres de los ensayos.
  • Sólo uno de ellos menciona su financiación.
  • La proporción de diabéticos con seguimiento completo sólo se detalla en tres de los ensayos, rondando entre el 92 y el 99%.

Como análisis de estos resultados, los autores indican que el tratamiento con aspirina no demuestra disminución en el riesgo de infarto de miocardio, ictus, y mortalidad de causas cardiovasculares o de todas las causas. En relación con los efectos secundarios, no se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al desarrollo con la medicación de sangrado, síntomas gastrointestinales o cáncer. En algunos análisis concretos, además, la heterogeneidad de los estudios fue importante. Por ello, los autores realizan subanálisis específicos que desvelan resultados interesantes, como por ejemplo, estratificando por género. Cuando se analizan las mujeres por separado no se encuentra beneficio de la aspirina, pero sin embargo, cuando se seleccionan tan sólo varones, parece que existe un beneficio respecto al desarrollo de infarto (43% reducción, tres estudios, 3.126 participantes), pero no de ictus. Para concluir, los autores no recomiendan la utilización de aspirina como prevención primaria en todos los diabéticos.

Comentario

Nos encontramos ante un artículo muy interesante que trata de responder una cuestión controvertida. El principal problema que afronta este metaanálisis es la falta de calidad de los estudios que incluye, porque aunque debería calificarlos de algún modo, lo hace de manera laxa para explicar la heterogeneidad tan importante en algunos análisis, con, por ejemplo, distintas dosis de aspirina (entre 81 mg y 650 mg), con distinta participación de diabéticos y muy diferente distribución por sexos (un ensayo sólo incluye hombres y otro sólo mujeres). Por otro lado, el hecho de incluir sólo ensayos publicados en inglés y con más de 500 participantes facilita la búsqueda bibliográfica a los autores, pero resulta discutible y podría restar seriamente vigor estadístico al trabajo. También se echa de menos su mención a los estándares internacionales a la hora de diseñar metaanálisis (normas QUOROM), aunque la metodología sea bastante ordenada y rigurosa.

Para explicar sus resultados, los autores se refieren a los diabéticos, no sólo como un subgrupo con mayor riesgo cardiovascular, sino como portadores de una entidad aparte influida por otros mecanismos que limitan la utilidad de un tratamiento eficaz en otros escenarios clínicos. El efecto diferencial del género en los resultados con el tratamiento con aspirina es algo que, como reconocen los propios autores, todavía falta por aclarar que sea debido a un mecanismo real o simplemente a una ilusión estadística.

Aunque a la vista de estos datos no se aconseja la administración de aspirina como prevención primaria en el mencionado grupo de pacientes, la decisión final debe individualizarse, como mencionan los propios autores, sobre todo teniendo en cuenta el potencial riesgo de sangrado del individuo concreto, que aumentaría especialmente a partir de los 70 años. Finalmente, se antoja necesario esperar a la finalización de algunos trabajos actualmente en marcha para extraer conclusiones más definitivas. A este respecto, destacan los estudios ASCEND y ACCEPT-D, que reclutarán más de 15.000 enfermos diabéticos y podrán aportar algo más de luz sobre el tema que nos ocupa.

Referencia

Aspirin for primary prevention of cardiovascular events in people with diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials

  • De Berardis G, Sacco M, Strippoli GF, Pellegrini F, Graziano G, Tognoni G, y Nicolucci A.
  • BMJ. 2009 Nov 6;339:b4531.

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