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Riesgo cardiovascular y tratamiento intensivo con estatinas

| Cardiología Hoy

Se trata de un interesante análisis post hoc del estudio IDEAL (Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering), publicado previamente en JAMA en el años 2005.

IDEAL, estudio prospectivo y aleatorizado, incluyó 8.888 pacientes (80% varones) menores de 80 años, tratados después de un infarto de miocardio, con dosis altas de atorvastatina (80mg) o bien con la dosis habitual de 20 a 40mg de simvastatina, durante un seguimiento mediano de 4,8 años. Los resultados favorecieron claramente el uso de dosis altas de estatinas, mostrando una reducción en los eventos primarios del 11% (reinfarto de miocardio o parada cardiaca resucitada) y en cualquier evento cardiovascular del 16% (eventos primarios mas ictus, reingreso por angina, revascularización, enfermedad vascular periférica o insuficiencia cardiaca).

En el presente trabajo, los autores emplean una técnica estadística avanzada, conocida como método WLW (Wei-Lin-Weissfeld), que tiene en cuenta la ocurrencia de eventos repetidos, del mismo o diferente tipo, sin perder la aleatorización de los grupos. Así, el propósito fue conocer si se mantiene el efecto beneficioso de la terapia intensiva con estatinas una vez ocurrido el primer evento, en comparación con dosis menores. Se consideran para el reanálisis, como eventos adversos hasta el quinto, la ocurrencia de muerte cardiovascular (evento obviamente censurador), infarto no fatal, parada resucitada, ictus, revascularización, rehospitalización por angina inestable, insuficiencia cardiaca o enfermedad vascular periférica.

De esta manera, los autores sostienen que en los grupos de pacientes estudiados por IDEAL en tratamiento intensivo, se puede encontrar una reducción importante del riesgo relativo de padecer los problemas previamente reseñados del 17% (p<0,0001) para el primer evento; del 24% (p<0,0001) para el segundo; del 19% (p=0,035) respecto al tercero; del 24% (p=0,058) para un cuarto; y del 28% (p=0,117) para el quinto. Por ello, concluyen que el tratamiento intensivo con estatinas continúa siendo más efectivo que el estándar con dosis más bajas, incluso después de padecer el primer evento adverso, por lo que sugieren que los médicos no deberían dudar a la hora de prescribirlo en pacientes que experimentan múltiples eventos cardiovasculares recurrentes.

Comentario

Nos encontramos con un artículo más perteneciente a la estirpe de los derivados del estudio IDEAL. Es decir, de aquellos incluidos en la peculiar tendencia actual en la que un grupo de investigación comienza publicando el diseño del estudio, el propio estudio y gran cantidad de subanálisis derivados posteriores, con intención publicadora y con mayor o menor valor científico, estadístico o práctico. No obstante, el estudio que nos ocupa viene a rellenar el hueco que dejan los análisis estadísticos habituales que censuran los pacientes una vez ha sucedido el primer evento. Esto, que permite extraer conclusiones adecuadas inicialmente comparando dos pautas de tratamiento, muchas veces nos deja sin datos de lo que ocurre después de ese primer evento adverso, alejándonos por tanto de la práctica real, en la que tenemos que continuar tratando a los pacientes incluso si presentan algún revés durante el seguimiento.

Las principales limitaciones del estudio presentado, según reconocen los autores, son las derivadas de que el reanálisis se hace en unos grupos diseñados primariamente para otro tipo de análisis con la asignación de tratamientos original, de manera que no se tienen en cuenta los cambios en el tratamiento de los enfermos. Tampoco se tienen en cuenta las posibles interacciones entre los eventos, ya que la ocurrencia de uno podría modificar el riesgo de que se produzca otro determinado (por ejemplo, un reingreso por angina inestable parece razonable que pueda influir en un nuevo procedimiento de revascularización).

Sin embargo, la elegancia del análisis (habitualmente empleado en otras ramas de la medicina, pero escasamente en temas cardiovasculares), así como la lógica de los resultados que explora y su aplicación práctica, hacen recomendable al menos tener estos datos en consideración.

Referencia

Total Cardiovascular Disease Burden: Comparing Intensive With Moderate Statin Therapy. Insights From the IDEAL (Incremental Decrease in End Points Through Aggressive Lipid Lowering) Trial

  • Matti J. Tikkanen, Michael Szarek, Rana Fayyad, Ingar Holme, Nilo B. Cater, Ole Faergeman, John J.P. Kastelein, Anders G. Olsson, Mogens Lytken Larsen, Christina Lindahl y Terje R. Pedersen.
  • J Am Coll Cardiol, 2009; 54:2353-2357.

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