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¿Cuál es la Mejor Estrategia Terapéutica en Pacientes con Recurrencia de Fibrilación Auricular tras un Procedimiento de Ablación Percutánea?

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La experiencia acumulada durante los últimos 15 años, desde la descripción inicial de la posibilidad de tratar la fibrilación auricular paroxística mediante técnicas de ablación con catéter, ha hecho que los resultados clínicos hayan experimentado una mejora considerable. Ello, pese a las lagunas aún vigentes en el conocimiento exacto de la fisiopatología de esta prevalente arritmia, y apoyado en mejoras tecnológicas que se han ido implementando de forma paralela a tal experiencia. Distintas series contemporáneas publicadas en la literatura, informan de una tasa de éxito tras un procedimiento de ablación de fibrilación auricular paroxística que ronda entre el 65 y el 80%. En dichas series los seguimientos no son homogéneos entre ellas, las técnicas utilizadas son diferentes pese a una idea de trabajo similar, y la documentación y monitorización de recurrencias tras el procedimiento es muy variable. Algo que también hemos aprendido, es que la tasa de éxito a largo plazo es superior cuando, tras la recurrencia después de un procedimiento de ablación más allá del periodo de blanking consensuado de tres meses, el paciente es sometido a un segundo procedimiento de ablación, en el que es norma común encontrar reconexiones de venas pulmonares. Se puede estimar que, para conseguir las cifras de éxito anteriormente mencionadas, aproximadamente una cuarta parte de los pacientes han de someterse a un segundo procedimiento de ablación. Más complejo es el asunto cuando la arritmia abordada tiene un patrón persistente, en el que para conseguir cifras de éxito inferiores a las de la fibrilación auricular paroxística, hasta un 50% de los pacientes han de someterse a segundo y terceros procedimientos de ablación.

Por otra parte, es práctica habitual que los pacientes sean tratados tras el procedimiento inicial con fármacos antiarrítmicos durante unas cuantas semanas para reducir recurrencias precoces, y que en pacientes que presentan recurrencias, la primera medida sea la de volver a iniciar fármacos antiarrítmicos, incluso aquellos a los que antes de la ablación el paciente era refractario, pues se conoce cómo tras la ablación pueden ser ahora más eficaces en el control de tales recurrencias clínicas. Si la realización de un segundo procedimiento de ablación, o bien el inicio de fármacos antiarrítmicos, representan una u otra la estrategia ideal para manejar a los pacientes con recurrencias tras una ablación de fibrilación auricular paroxística, es algo que no se ha estudiado de forma prospectiva y es el objeto del estudio de Evgeny Pokushalov y colaboradores.
Se trata de un estudio prospectivo y aleatorizado, en el que un total de 154 pacientes con recurrencia sintomática de fibrilación auricular tras un procedimiento inicial de ablación de fibrilación auricular paroxística refractaria, fueron aleatorizados 1:1 (77 pacientes en cada brazo) a recibir fármacos antiarrítmicos o a la realización de una segunda ablación con catéter. En todos los pacientes se implantó un Holter subcutáneo (Reveal XT, de Medtronic), cuya información almacenada sirvió para evaluar las recurrencias y carga de fibrilación auricular durante un seguimiento de tres años. En el grupo de fármacos antiarrítmicos, los 1C fueron utilizados en el 79% de los pacientes y el sotalol en el resto (en el 88% de los pacientes el fármaco usado fue el que tomaba el paciente antes de la ablación), mientras que en los pacientes del brazo de ablación, el procedimiento fue dirigido a conseguir el aislamiento de las cuatro venas pulmonares utilizando un catéter circular de mapeo de venas pulmonares y un catéter irrigado para realizar las lesiones necesarias. En este segundo grupo, los pacientes recibieron fármacos antiarítmicos exclusivamente durante las primeras 6 semanas. El objetivo primario del estudio fue evaluar la progresión de la fibrilación auricular en cada grupo durante los tres años de seguimiento, valorando la progresión de la carga de fibrilación auricular [cuando respecto a la carga basal (media de la carga de fibrilación auricular en los tres meses previos a la aleatorización), ésta aumentó más de un 30%] y el desarrollo de fibrilación auricular persistente. La aleatorización de los pacientes se produjo una media de 6 meses en el grupo de fármacos y 7 meses en el de ablación, posteriores a la ablación inicial.

Tras los tres años de seguimiento, el 79% de los sujetos en el grupo de fármacos y el 25% del grupo de la segunda ablación, presentaron datos de progresión de la fibrilación auricular (p<0,01). El tiempo en fibrilación auricular, que en ambos grupos cayó sustancialmente a los tres meses tras la aleatorización, fue aumentando considerablemente más a lo largo del seguimiento en el grupo de fármacos, de tal manera que al final del seguimiento fue de 18,8±11,4% versus 5,6±9,5% en el grupo de ablación. Además, un 23% de los pacientes progresaron a fibrilación auricular en el grupo de fármacos, y sólo el 4% en el grupo de ablación. El 58% de los pacientes estaban libres de arritmias auriculares en el grupo de ablación al final de seguimiento, pero sólo el 12% de los pacientes de grupo de fármacos antiarrítmicos. Un dato significativo fue la alta tasa de entrecruzamiento en el grupo de fármacos hacia ablación (43 pacientes, 56% del total). En resumen, la progresión de fibrilación auricular fue significativamente más frecuente en los pacientes tratados con fármacos antiarrítmicos respecto a los pacientes sometidos a un segundo procedimiento de ablación, con mayor progresión no sólo de carga acumulada de fibrilación auricular sino de progresión hacia formas persistentes de fibrilación auricular. Los autores sólo informan de 3 casos de taponamiento como complicaciones mayores, dos en el grupo de ablación y uno en el de fármacos pero en el que tras recurrencia se realizó una nueva ablación, con una tasa de accidentes cerebrales isquémicos transitorios ligeramente superior en el grupo de fármacos respecto a ablación (5 vs. 4%).

El estudio está realizado por un grupo con amplísima experiencia en ablación de fibrilación auricular, por lo que las complicaciones relacionadas con un segundo procedimiento posiblemente no sean generalizables; los autores no consideraron la amiodarona o dronedarona dentro del armamentarium farmacológico utilizable, fármacos éstos habituales en la práctica rutinaria; y no se aportan datos sobre la posible existencia y tratamiento de apnea obstructiva del sueño en los pacientes estudiados, una comorbilidad muy habitual y que influye de forma muy significativa en los resultados de la ablación de fibrilación auricular. Pese a todo ello, el trabajo, de un diseño cuidado y una presentación de datos clara, apoya la idea de que cuando en un paciente con fibrilación auricular paroxística se decide el tratamiento percutáneo de la misma, la necesidad de un segundo procedimiento de ablación debería plantearse al paciente como una posibilidad real ya antes de la ablación inicial, constituyendo posiblemente la mejor opción para conseguir los resultados a priori esperables en esta forma de tratamiento.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23748210

 

Progression of Atrial Fibrillation after a Failed Initial Ablation Procedure in Patients with Paroxysmal Atrial Fibrillation: A Randomized Comparison of Drug Therapy vs. Re-Ablation

Pokushalov E et al. Circ Arrhythm Electrophysiol 2013; 6: 754-760

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