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Bibliografía comentada

Nuevas técnicas de imagen cardiaca en la detección precoz de cardiotoxicidad secundaria a tratamientos oncológicos

| Cardio-Oncología - Bibliografía

En este artículo de revisión, los autores repasan diferentes técnicas de imagen disponibles en la actualidad para detectar alteraciones precoces en la función miocárdica de pacientes en tratamiento antitumoral y en supervivientes al cáncer, una población de mayor morbimortalidad cardiovascular. Las técnicas de imagen disponibles en la actualidad son claves para detectar en fase subclínica, la cardiotoxicidad asociada al tratamiento oncológico, siendo los objetivos iniciar de forma precoz los tratamientos cardioprotectores y evitar la suspensión del trata-miento oncológico. El artículo es extenso y de lectura muy recomendable, en especial para los cardiólogos dedicados a la imagen cardiaca, pero en este comentario destacaremos las prin-cipales ventajas y limitaciones de las distintas técnicas de imagen descritas en el artículo y recomendamos muy especialmente la lectura de los "trucos e indicaciones para la practica clí-nica diaria" que se describen al final de cada modalidad de imagen y que seria imposible re-sumir en este comentario.

La ecocardiografía bidimensional sigue siendo la técnica más ampliamente utilizada por su gran disponibilidad y bajo coste, pero con importantes limitaciones ya que la cuantificación de la FEVI-2D (fracción de eyección de ventrículo izquierdo) tiene una sensibilidad baja para la detección de pequeños cambios de la función del ventrículo izquierdo y una variabilidad test-retest en torno al 10%, superior al umbral utilizado para definir según la American Society of Echocardiography (ASE) la disfunción cardíaca relacionada con el tratamiento del cáncer (DCRTC) (disminución≥ 10% de la FEVI hasta alcanzar un valor inferior al 53%). La Ecocardio-grafía 3D es sin embargo una técnica con capacidad de detectar pequeños cambios en la FEVI y presenta una mayor reproducibilidad temporal durante el seguimiento periódico del tratamiento del cáncer, lo cual puede ser especialmente relevante en pacientes con una FEVI normal-baja, lo que hace que la FEVI-3D sea la medida preferible para la monitorización longi-tudinal y seriada de estos pacientes. La cuantificación automática de la fracción de eyección reduce la variabilidad de las mediciones de la FEVI-3DE y ahorra tiempo ayudando a la inte-gración de la eco 3D en la práctica clínica.

Sin embargo, la FEVI es una medida poco sensible de la disfunción miocárdica temprana. El estudio con speckle tracking permite evaluar la deformación miocárdica y detectar cambios precoces en las fases iniciales de las enfermedades del miocardio. El strain longitudinal global (GLS) es el parámetro más comúnmente estudiado para detectar la enfermedad preclí-nica, siendo superior a la FEVI en la predicción de la cardiotoxicidad y debe aplicarse en es-pecial a los pacientes de alto riesgo. Sin embargo, los valores normales dependen del proveedor y del programa informático utilizado. Aunque la recomendación actual es utilizar el mismo proveedor para el seguimiento, las mejoras en la estandarización de las mediciones conducirán pronto a una monitorización de los pacientes con equipos de ecocardiografía de diferentes proveedores. Una reducción relativa del GLS > 15% es el umbral definido por la ASE para identificar una disfunción del VI subclínica, mientras que cambios < 8% no parecen tener trascendencia clínica. Para evitar un diagnóstico falsamente positivo de DCRTC, el valor anormal debe confirmarse con un nuevo examen realizado de 2 a 3 semanas después . Si se demuestra que una estrategia terapéutica basada en el strain afecta a los resultados clínicos, esto podría cambiar en el futuro el modo del seguimiento a los pacientes que reciben trata-mientos oncológicos potencialmente cardiotóxicos, así como en el seguimiento de super-vivientes de cáncer.

En cuanto a otras técnicas diagnósticas, la Cardiorresonancia magnética se considera el patrón de referencia para la medición de los volúmenes ventriculares y la fracción de eyección, pero su uso sistemático no es viable y su papel clínico actual se limita a los casos en que hay discrepancia de la función del ventrículo izquierdo determinada por 2 técnicas diferentes y es primordial mantener el tratamiento oncológico. Los datos sobre detección precoz de cardio-toxicidad mediante mapas T1 y T2 son incipientes y no permiten establecer una trascenden-cia clínica de las alteraciones del tejido miocárdico durante el tratamiento del cáncer ni en los supervivientes . En este sentido actualmente están en marcha varios estudios para explorar su utilidad en este grupo de pacientes.

Por último la Tomografía computarizada cardíaca presenta sus principales aplicaciones en este campo en la detección de una enfermedad coronaria subclínica o clínica y en el estudio de una posible enfermedad pericárdica, especialmente en pacientes sometidos a radioterapia torácica o a determinados quimioterápicos. Los autores concluyen que dado que no existen datos definitivos respecto a la mejor pauta de seguimiento de las complicaciones cardiovasculares en pacientes en tratamiento oncológico, cada centro debe diseñar su propio algoritmo en función de la disponibilidad y la experiencia particular en cada técnica. Sin embargo, en laboratorios con experiencia debe hacerse hincapié en el uso de la FEVI-3DE y el GLS para una monitorización secuencial durante el tratamiento del cáncer. El GLS debe aplicarse en especial a los pacientes de alto riesgo, debiendo ser el objetivo primordial la no retirada del tratamiento oncológico, pero evitando o minimizando el daño miocárdico irreversible.

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