Bibliografía comentada

Disfunción ventricular en tratamientos del cáncer, ¿es relevante?

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Artículo de revisión publicado en JACC-HF que repasa históricamente la disfunción ventricular izquierda (DVI) asociada a los diferentes tratamientos contra el cáncer, su impacto clínico en la práctica de oncología y cardiología a lo largo de los años y la creciente importancia de la prevención de su desarrollo e insuficiencia cardiaca (IC) para mejorar los resultados de los pacientes con cáncer y supervivientes a él. Estas complicaciones cardiovasculares son la principal causa de muerte en supervivientes a la enfermedad oncológica. El autor aplica el marco de los estadios IC (ACC/AHA) para repasar la evidencia. El repaso es extenso por lo que en este resumen sólo incluiremos los aspectos más interesantes.

En prevención, estadio A, hacen un repaso por los distintos grupos de fármacos:

  1. Antraciclinas: Remarcan la importancia de diagnosticar de forma proactiva los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y modificarlos. Recuerdan los factores predisponentes que pueden modificar la estratificación de riesgo en el grupo de baja dosis, según recogen las recomendaciones de la Sociedad Americana de Oncología (ASCO): más de 2 FRCV, edad >60 años, disfunción ventricular previa y Trastuzumab o radioterapia concomitantes. También ponen el foco en el seguimiento de supervivientes sin cardiotoxicidad, donde las sociedades cardiológicas (la europea [ESC] y la americana de ecocardiografía [ASE]) proponen seguimientos tras fin del tratamiento a 1 y 5 años, reconociendo la ausencia de evidencia. En cardioprotección revisan la evidencia del dexrazoxano y sus limitaciones de uso en la práctica diaria. También las pautas lentas de infusión, las formulaciones liposomales y la protección de betabloqueantes e inhibidores del enzima conversor de angiotensina (IECA) o del receptor de angiotensina (ARAII).
  2. Anti-HER2: Estos tratamientos han demostrado una importante mejoría pronóstica en cánceres HER2 +. La separación temporal de la administración de antraciclinas y suspensión de dosis ante la caída de FEVI reducen la aparición de IC. La FDA recomienda valoración basal, cada 3 meses durante el tratamiento y al finalizar el mismo, esquema que siguen las sociedades cardiológicas (ESC y ASE). Sin embargo, la ASCO alerta sobre un sobreseguimiento que reduzca el tratamiento oncológico con importantes repercusiones sobre el pronóstico ante caídas de FEVI. Mencionan la posibilidad de que IECA y betabloqueantes tengan efecto protector, pero cuestionan la necesidad de un tratamiento universal ante su escasa repercusión clínica en estudios actuales.
  3. De los inhibidores del factor de crecimiento endotelial vascular, inhibidores del proteasoma y terapias inmunológicas ponen de manifiesto la discrepancia en las recomendaciones específicas para la prevención de cardiotoxicidad debido a la escasa evidencia.

En la DVI asintomática (Estadio B), aunque aumenta la conciencia frente a que múltiples terapias para el cáncer pueden causarla, la recomendación actual de evaluación durante el tratamiento se limita a antraciclinas y anti-HER2.

  1. Antraciclinas: Las dosis, combinación de tratamientos y duración han cambiado. Estudios actuales ponen de manifiesto un 10% de incidencia de cardiotoxicidad (caída de FEVI), el 81% asintomáticos y de ellos el 85% con recuperación tras tratamiento de IC, datos que contrastan con lo descrito previamente. También estudios longitudinales de imagen permiten conocer mejor el fenotipo de toxicidad.
  2. Anti-HER2: La definición de DVI con trastuzumab fue arbitraria y se ha demostrado que es reversible en la mayoría de los casos suspendiendo o manteniendo el tratamiento. Estudios en curso (SAFE-HEaRt) intentan demostrar la seguridad del uso de anti-HER2 en pacientes con DVI moderada con tratamiento betabloqueante e IECA. El reto es no perjudicar la evolución oncológica ante una caída asintomática de FVI.

En cuanto a IC sintomática (Estadios C y D): Su aparición durante el tratamiento oncológico obliga a valoración precoz por cardiología/oncología en conjunto para iniciar tratamiento de IC y ajustar o modificar el tratamiento oncológico. Falta evidencia sobre tratamientos con reconocido beneficio en IC de otras etiologías (ivabradina, sacubitril/valsartan). La IC terminal es infrecuente. Existen datos de miocarditis fulminante por inmunoterapia que requerirán expertos en tratamiento del shock y de terapia inmune. En los casos de IC crónica, se debe evaluar la necesidad de asistencia circulatoria o trasplante cardiaco.

Los autores concluyen con el cambio de paradigma para el cardiólogo que pasa de evitar cardiotoxicidad a necesitar prevenirla, diagnosticarla y tratar a pacientes oncológicos para mejorar los resultados globales de morbimortalidad.

Comentario

Tras la lectura del artículo y de su figura central, es patente la ausencia de consenso en muchas recomendaciones de estudio, seguimiento y tratamiento de la cardiotoxicidad. Además, se muestra el gran intervalo histórico entre el reconocimiento de la cardiotoxicidad y las actuaciones para evitarla y tratarla.

En prevención (Estadio A), con antraciclinas, parece claro el estudio de todos los pacientes de riesgo según los predictores conocidos, no siendo coste-efectivo el estudio universal. Es llamativa la falta de recomendación para la identificación y tratamiento de FRCV en el resto de drogas, conociendo que su identificación y modificación incidirán positivamente en los supervivientes. En cardioprotección, parece razonable utilizar betabloqueantes e IECA/ARA II como primera opción en cualquier paciente oncológico hipertenso. Además urge la monitorización y registro de nuevos antitumorales con potencial cardiotoxicidad para salvar la ausencia de evidencia y recomendaciones ante fármacos que no sean Antraciclinas o anti-HER2 y en los supervivientes a largo plazo.

En el Estadio B es muy importante no negar tratamientos antitumorales que puedan modificar favorablemente el pronóstico oncológico en caso de DVI asintomática. Nuestra evaluación para iniciar tratamiento y seguimiento cercano aplicando todas las estrategias de cardioprotección es clave.

En el Estadio C la balanza riesgo-beneficio requiere un abordaje por equipos de cardiooncología para individualizar pronóstico oncológico, alternativas de tratamiento, causa de la IC (previa o no), edad, etc y disminuir morbimortalidad de forma global para el paciente.

En el Estadio D por cardiotoxicidad, aunque infrecuente, no olvidar que son pacientes candidatos a terapias avanzadas. Enfatizar la individualización, según las guías ESC 2016 de insuficiencia cardiaca no existe "tiempo mínimo hasta el trasplante" sino paciente, tipo de cáncer y situación clínica. Esto requiere equipos especializados en cardiooncología e insuficiencia cardiaca avanzada, pudiendo aprovechar el auge de la asistencia circulatoria de larga duración como puente a candidatura o destino.

Referencia

Kenigsberg, B., Wellstein, A. & Barac, A. Left Ventricular Dysfunction in Cancer Treatment: Is it Relevant? JACC Heart Fail 6, 87-95, doi:10.1016/j.jchf.2017.08.024 (2018).

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