Casos clínicos

Dolor torácico... Lo que el TC nos puede aportar

Varón de 49 años, fumador, obeso, hipertenso y con dislipemia leve. Consultó en urgencias por dolor torácico atípico de reciente aparición, con episodios de reposo. Presentaba un electrocardiograma sin alteraciones de la repolarización y una troponina T ultrasensible negativa. Se indicó una ergometría que se detuvo al 65% de la frecuencia cardiaca máxima por “pinchazos” en tórax (inconcluyente) (ver imagen 1).

 

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Imagen 1. Trazado electrocardiográfico al máximo esfuerzo alcanzado.

Se solicitó una angiografía por tomografía computarizada cardiaca (ATCC) que mostró enfermedad arterial coronaria con placa fibrocálcica en la arteria descendente anterior proximal condicionando una estenosis luminal significativa (TC-QCA del 90%). Dicha placa presentaba criterios de vulnerabilidad: remodelado excéntrico, core necrótico y calcificación tipo spotty (ver imagen 2). En el segmento medio la arteria mostraba otra placa fibrocálcica significativa (TC-QCA del 70%). El resto de vasos epicárdicos no presentaban enfermedad relevante.

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Imagen 2. Características de vulnerabilidad de la placa por ATCC.

Además, se observó un defecto de perfusión miocárdico en situación basal en territorio anterior medio y apical, sugiriendo que la lesión era funcionalmente significativa (ver imagen 3).

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Imagen 3. Defecto de perfusión miocárdico estático en situación basal.

Dados los hallazgos el paciente permaneció ingresado y se solicitó un cateterismo cardiaco que confirmó los hallazgos de la ATCC, mostrando estenosis en DA proximal del 85-90% y en DA media del 70%, sin otras lesiones significativas (ver imagen 4).

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Imagen 4. Lesión significativa en DA proximal por ATCC vs cateterismo invasivo.

Se realizó tomografía de coherencia óptica (OCT) para valorar las características de la placa, corroborando que se trataba de una placa de alto riesgo (ver imagen 5), y se procedió a angioplastia de ambas lesiones con implante de dos stents farmacoactivos.

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Imagen 5. Características de vulnerabilidad de la placa en ACTT confirmadas por OCT.

Comentario

La ATCC es una técnica cada vez más disponible y sus aplicaciones clínicas han aumentado en los últimos años. Actualmente, es indiscutible su utilidad en la valoración de pacientes con dolor torácico en los servicios de urgencias.

La ATCC tiene la ventaja de ofrecer información tanto del luminograma (grado de estenosis coronarias) como de la composición de la placa aterosclerótica, lo cual solo se consigue en la coronariografía invasiva asociada a técnicas de imagen intracoronaria. Hoy en día, y si bien existen aún lagunas de conocimiento, disponemos de evidencia sólida sobre la capacidad de la ATCC para identificar, de manera no invasiva, características anatómicas de placa vulnerable susceptibles a desarrollar síndromes coronarios agudos (SCA)1-4. Estudios comparativos con OCT y ultrasonido intracoronario (IVUS) han demostrado que el hallazgo en la ATCC de placas con baja atenuación (LAP, low-attenuation plaques) –placas con alto contenido lípidico–, remodelado excéntrico (PR, positive remodeling) y calcificación tipo spotty, se correlacionan con la presencia de thin-cap fibroatheroma, es decir, placas con un gran core necrótico y una capa fibrosa de <65µm, consideradas lesiones inestables y precursoras de SCA. El impacto pronóstico de estas características de placa vulnerable por ATCC ha sido evaluado en estudios prospectivos2,3.

En el caso que presentamos describe un cuadro de angina inestable en el que la lesión coronaria en la arteria descendente anterior proximal mostraba todas las características de placa vulnerable (core necrótico, remodelado excéntrico y calcificación tipo spotty), y éstas fueron confirmadas por OCT. En el ensayo ROMICAT-II4 en pacientes de este mismo perfil, la presencia de placas vulnerables en la ATCC fue un predictor de SCA independiente del grado de estenosis de la lesión y de los parámetros clínicos. Además, en este caso el estudio mostró un defecto de perfusión miocárdico en situación basal en cara anterior que correlacionaba con el territorio irrigado por la arteria enferma y que, muy posiblemente, estaba traduciendo la repercusión funcional de dicha lesión.

Conclusión

El caso ilustra la utilidad de la ATCC en la valoración del dolor torácico en urgencias en un paciente de riesgo intermedio, con ECG normal y troponina negativa. Permite evaluar no solo el grado de estenosis luminal sino también las características de vulnerabilidad de la placa, con buena correlación con técnicas consideradas gold standard. Todo ello mejora la estratificación de riesgo del paciente y la optimización en la indicación de cateterismo cardiaco invasivo.

Ideas clave

  • Existe una buena correlación entre las características de vulnerabilidad de la placa aterosclerótica valoradas por ATCC respecto a técnicas de imagen intracoronaria.
  • La ATCC es una herramienta muy útil para el estudio del dolor torácico en pacientes de riesgo intermedio en el servicio de urgencias.

Bibliografía

  1. Bom MJ, van der Heijden DJ, Kedhi E, et al. Early Detection and Treatment of the Vulnerable Coronary Plaque. Circ Cardiovasc Imaging. 2017;10(5). doi:10.1161/CIRCIMAGING.116.005973
  2. Chang H-J, Lin FY, Lee S-E, et al. Coronary Atherosclerotic Precursors of Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. 2018;71(22):2511. doi:10.1016/J.JACC.2018.02.079
  3. Motoyama S, Ito H, Sarai M, et al. Plaque Characterization by Coronary Computed Tomography Angiography and the Likelihood of Acute Coronary Events in Mid-Term Follow-Up. J Am Coll Cardiol. 2015;66(4):337-346. doi:10.1016/j.jacc.2015.05.069
  4. Puchner SB, Liu T, Mayrhofer T, et al. High-Risk Plaque Detected on Coronary CT Angiography Predicts Acute Coronary Syndromes Independent of Significant Stenosis in Acute Chest Pain. J Am Coll Cardiol. 2014;64(7):684-692. doi:10.1016/j.jacc.2014.05.039

Autores

Lydia Bos Real, Victor Hugo Agudelo Montañez, David Viladés Medel, Rubén Leta Petracca.

Departamento de Imagen Cardiaca, Hospital de la Santa Creu i Sant Pau, Barcelona.

Colaboradores del Grupo de Trabajo de Cardio RM-TC