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Resincronización en Pacientes en FA; el Debate sobre la Ablación del Nodo AV Sigue Abierto

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Desde hace años sigue abierto en el mundo de la electrofisiología el debate sobre la indicación de resincronización (RSC) en pacientes en FA, dada la muy escasa evidencia disponible al haber incluido los diferentes ensayos pacientes mayoritariamente en ritmo sinusal, así como la obligación o no de realizar ablación del nodo aurículo-ventricular (NAV) en estos pacientes. El estudio español SPARE II, publicado en EHJ en 2012, demostró igual beneficio en los pacientes sometidos a ablación del NAV (97% estimulación biventricular) que en los frenados farmacológicamente (94%).

Sin embargo, otros trabajos, los más conocidos de Gasparini et al, hablan de la necesidad de ablacionar el NAV en los pacientes en FA para igualar el beneficio de la RSC con el obtenido en pacientes en ritmo sinusal, lo que bien podría explicarse por el hecho de que los porcentajes de estimulación biventricular logrados con control farmacológico fueran inferiores (88-89%). Las actuales guías, europeas y americanas, de RSC establecen una indicación IIa para pacientes en FA, incidiendo en la necesidad de alcanzar porcentajes de estimulación biventricular lo más cercanos posibles al 100%, y considerando la ablación en caso de no lograr dicho objetivo farmacológicamente.

En el presente trabajo, con un sugerente título de “epidemia de estimulación biventricular inadecuada”, los autores analizan pacientes en FA portadores de un desfibrilador con terapia de resincronización (DAI-RSC), con el objetivo de determinar si el tipo de FA obtenida del propio dispositivo afecta a los porcentajes de estimulación BiV, así como si dicha clasificación y el % estimulación BiV son predictores independientes de mortalidad. Clasifican la FA como permanente (carga media diaria de FA ≥23 h), persistente (≥7 días consecutivos de FA ≥23h/día), paroxística (≥1 día con FA≥6h) o ausencia/FA leve (los demás), empleando la FA detectada por el propio dispositivo durante los 6 meses postimplante. Realizan un estudio retrospectivo y observacional, empleando la base de datos DiscoveryLinK de Medtronic, y analizan un total de 54019 pacientes, de los cuales 4449 presentaban FA permanente, 4237 persistente y 4219 paroxística. Para analizar los porcentajes de estimulación fijan un límite superior de 98%, punto de corte para un cambio significativo en mortalidad en trabajos previos, e inferior del 90%. Refieren que un 69% de los pacientes con permanente y 62% con persistente no alcanzaron un porcentaje de estimulación BiV >98%.

Encuentran que, en comparación con los pacientes sin FA/FA leve, los pacientes con FA presentaron una mayor mortalidad tras ajustar por edad, sexo, porcentaje de estimulación y choques (FA paroxística: HR=1,32 [1,22-1,42], p<0,001; FA persistente: HR=1,51 [1,41-1,61], p<0,001 y FA permanente: HR=1,28 [1,19-1,38], p<0,001). Comparativamente con aquellos con porcentaje de estimulación >98%, los pacientes con menor estimulación tuvieron una mayor mortalidad (90-98%: HR=1,2 [1,15-1,26], p<0,001; <90%: HR=1,32 [1,23-1,41], p<0,001). Dentro de los diferentes grupos de pacientes con FA, los mayores porcentajes de estimulación se asociaron con la mayor reducción de mortalidad en FA permanente.
Concluyen que un elevado porcentaje de estimulación (>98%) no se alcanzó en dos terceras partes de los 8686 pacientes con FA persistente o permanente, y que estos pacientes tienen un mayor riesgo de mortalidad, lo que debería llevar medidas más agresivas de control de ritmo y aumento de % de estimulación. Por otro lado, el trabajo viene a confirmar datos ya conocidos previamente en este tipo de pacientes, como la elevada prevalencia de FA (35% de toda la cohorte tuvo, al menos, un día con FA≥6h a lo largo del seguimiento de 2,3 años).

Así pues, sigue siendo válida la recomendación de las guías de alcanzar porcentajes de estimulación cercanos al 100% en los pacientes en FA, y será el estudio español SPARE III, actualmente en fase de seguimiento tras haber cerrado la inclusión de pacientes, el que pueda aportar una respuesta más definitiva, al tratarse de un ensayo randomizado, sobre la necesidad imperiosa o no de ablacionar el NAV en pacientes en FA a los que se implanta un dispositivo de RSC.

 

The Epidemic of Inadequate Bi-Ventricular Pacing in Patients with Persistent or Permanent Atrial Fibrillation and Its Association with Mortality

KT Ousdigian et al. Circ Arrhythm Electrophysiol published online May 17, 2014

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