La Sección Revisa

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Antecedentes

La estimulación apical del ventrículo derecho se asocia con un elevado riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca tras el implante de un marcapasos debido al efecto deletéreo por la asincronía intraventricular que produce. Por este motivo se han desarrollado algoritmos de mínima estimulación ventricular y se ha buscado sitios alternativos de estimulación, como el tracto de salida o la estimulación biventricular. La estimulación del haz de His ha resurgido con fuerza en los últimos años como alternativa para generar una estimulación fisiológica en pacientes que requerirán estimulación ventricular.

Resumen estudio

Los objetivos del estudio fueron analizar los resultados del inicio de un programa de estimulación del haz de His en un laboratorio de electrofisiología experimentado y las características clínicas de los pacientes que determinaban el éxito del procedimiento.

Se consiguió una estimulación fisiológica del haz de His el 76 pacientes de los 101 en los que se intentó (75%), aunque la posibilidad de éxito disminuye en casos de bloqueo de rama preexistente (64% frente al 85%) o si la indicación de estimulación es por bloqueo AV completo (56% frente al 83%).

Descripción detallada

El procedimiento se realizó con el cable Medtronic SelectSecure 3830 junto con el uso de vainas especificas para este fin. Los parámetros agudos del implante fueron: Onda R 5,3±3,8 mV, 507±147 ohmios y umbral de captura 1,2±0.8V con 1ms de duración de impulso. El tiempo de escopia requerido fueron 10±7 minutos. En 10 pacientes se tuvo que aceptar unos umbrales por encima de 2,5V/1ms debido a las características clínicas del paciente y ausencia de mejores parámetros tras un exhaustivo mapeo de la zona. En el seguimiento de 24 meses, 24 pacientes (32%) experimentaron umbrales superiores a 2,5V/1ms, por lo que 8 pacientes requirieron una segunda intervención y los otros 16 se manejaron con un aumento de la salida de energía de estimulación. Hubo una tendencia a una menor mortalidad en el grupo que se consiguió la estimulación del haz de His, frente a los que el intento fue no exitoso (2,6% frente a 12%, p=0.10). De los pacientes en los que se consiguió una estimulación efectiva y en los que existía disfunción ventricular y registro ecocardiográfico, le FE media mejoró del 32% al 47% (p=0.002).

Conclusiones

La estimulación fisiológica del haz de His se puede conseguir en una alta proporción de pacientes. No obstante, es fundamental una adecuada selección de los pacientes que más se pueden beneficiar de este tipo de estimulación (p.ej, pacientes con antecedentes de insuficiencia cardíaca, disfunción sistólica del VI o en los que se espera un alto % de estimulación ventricular), pues en el seguimiento un alto porcentaje (33% a 24 meses en este estudio) presenta elevados umbrales que precisa de una revisión quirúrgica con recolocación o implante de un nuevo electrodo (8%). Asimismo, queda por determinar la seguridad de este tipo de estimulación a largo plazo, sobre todo en pacientes en los que se consigue la estimulación selectiva del haz de His, pues el deterioro del sistema específico de conducción puede evolucionar y generar un bloqueo distal al punto de estimulación hisiana.

Referencia

Bhatt AG, Musat DL, Milstein N et al. The Efficacy of His Bundle Pacing: Lessons Learned From Implementation for the First Time at an Experienced Electrophysiology Center. JACC Clin Electrophysiol. 2018 Nov;4(11):1397-1406.