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Dejemos el SYNTAX en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso

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La diabetes mellitus (DM) se asocia con la enfermedad coronaria (CAD) compleja, que conlleva una mayor morbimortalidad por enfermedad cardiovascular.

El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad del score SYNTAX (SS) para predecir futuros eventos cardiovasculares en pacientes con DM y CAD compleja sometidos a cirugía de revascularización coronaria (CABG) o intervencionismo coronario percutáneo (IPC).

El ensayo FREEDOM (Future REvascularization Evaluation in patients with Diabetes mellitus: Optimal management of Multivessel disease) aleatorizó pacientes con DM y CAD multivaso a someterse a PCI con stents farmacoactivos o CABG. El SS fue calculado retrospectivamente por un laboratorio central. El objetivo de eventos cardiovasculares duros (HCE) fue un combinado de muerte por cualquier causa, infarto agudo de miocardio no fatal e ictus no fatal. El objetivo de eventos adversos mayores cardiacos y cerebrovasculares (MACCE) fue un combinado de HCE y nueva revascularización.

Un total de 1.900 pacientes fueron aleatorizados a IPC (n = 953) o CABG (n = 947). El SS fue considerado como un predictor independiente de MACCE (riesgo relativo [RR] por cada unidad de SS: 1,02; intervalo de confianza [IC] 95%: 1,00 a 1,03; p = 0,014) y HCE a 5 años (RR por cada unidad de SS: 1,03; IC 95%: 1,01 a 1,04; p = 0,002) en la cohorte de IPC pero no en la de CABG. Se detectó una mayor incidencia de MACCE en los pacientes con IPC y SS bajo, intermedio o alto comparados con aquellos que se sometieron a CABG 36,6% frente al 25,9%; p = 0,02; 43,9% frente al 26,8%; p < 0,001; 48,7% frente al 29,7%; p = 0,003, respectivamente).

En pacientes con DM y CAD multivaso, la complejidad de la CAD evaluada por el SS es un factor de riesgo independiente para MACCE y HCE solo en pacientes sometidos a IPC. El SS no debería ser utilizado para elegir el modo de revascularización en pacientes con DM y CAD multivaso.

Comentario

Los pacientes con enfermedad multivaso suelen presentar un gran dilema en la elección de la estrategia de revascularización. La valoración por el heart team es fundamental para ofrecer la estrategia ideal y disminuir en lo posible los sesgos. Sin embargo, la escasa y contradictoria evidencia científica conlleva en muchas ocasiones una alta subjetividad, por lo que se desarrolló una de las herramientas fundamentales en la elección de la terapia: el score SYNTAX. Este score evalúa tanto el número de lesiones como la complejidad y aporta un valor que puede orientar la estrategia de revascularización en valores bajos o altos.

Los pacientes con diabetes mellitus suponen un grupo especial, tanto por la gravedad que suelen presentar en la enfermedad coronaria como por su respuesta a la revascularización percutánea o la afectación sistémica que presentan. Habitualmente la DM suele considerarse tácitamente como un buen número de puntos más en el SYNTAX score, aunque este no considere factores clínicos (ni la DM esté recogida en su sucesor, el SYNTAX II).

Así, en este estudio, subanálisis del ensayo FREEDOM, que aleatorizó 1.900 pacientes diabéticos a CABG o IPC, se analizó si en el subgrupo de pacientes con enfermedad multivaso diabéticos el score de SYNTAX permite realizar una buena elección de la estrategia de revascularización.

Se obtuvieron los siguientes resultados más significativos:

  • El score de SYNTAX predijo significativamente el pronóstico (en términos de MACCE y eventos cardiovasculares duros) en los pacientes diabéticos con enfermedad multivaso sometidos a IPC, pero no en aquellos en los que se realizó revascularización quirúrgica.
  • Se detectó una mayor incidencia de MACCE en los pacientes sometidos a revascularización percutánea que en la revascularización quirúrgica, tanto en pacientes con SYNTAX bajo como medio o alto.

Así, parece que el SYNTAX es un buen predictor del pronóstico de pacientes diabéticos con enfermedad multivaso sometidos a revascularización percutánea pero no en los de estrategia quirúrgica, por lo que unido a unos peores resultados de la IPC sobre CABG en pacientes con SYNTAX alto, medio y bajo, nos conduce a pensar que el SYNTAX no debería ser utilizado para guiar la estrategia de revascularización en este subgrupo de pacientes.

“SYNTAX predice el pronóstico de pacientes diabéticos con enfermedad multivaso sometidos a IPC pero no en aquellos en los que se realiza CABG”, dice @afcisnal #BlogSEC Tuitéalo

Sin embargo, existen dos metaanálasis previos (a partir de los ensayos SYNTAX, PRECOMBAT, BEST y el mismo FREEDOM) que muestran resultados diferentes, dotando al score de capacidad discriminativa para la elección del modo de revascularización, ofreciendo resultados similares en valores bajos y medios, y a favor de la cirugía solo en los más altos. Estos resultados contradictorios pueden estar influidos por diferencias en los estudios, como una menor utilización de los injertos de mamaria o la inclusión de pacientes con enfermedad de tronco.

A pesar de estas diferencias, la revascularización quirúrgica parece ser superior a la percutánea en los pacientes diabéticos con enfermedad multivaso y la decisión en la elección de la estrategia debe ser tomada por el heart team, teniendo en cuenta factores clínicos como: riesgo periquirúrgico de ictus, agresividad de la diabetes, esperanza de vida, expectativas en cuanto a adherencia a los tratamientos antidiabéticos (tanto farmacológicos como no), disfunción renal o función ventricular; antes que el score de SYNTAX.

“En pacientes diabéticos con enfermedad multivaso la decisión en la elección de la estrategia de revascularización debe ser tomada por el 'heart team', teniendo en cuenta otros factores clínicos, antes que el score de SYNTAX”, señala @afcisnal #BlogSEC Tuitéalo

Así, con los datos disponibles hasta ahora, la estrategia de revascularización ideal en pacientes diabéticos con enfermedad multivaso debería ser CABG, independientemente del SYNTAX score, pero el heart team sigue siendo una herramienta imprescindible para una valoración integral clínica del paciente para poder la mejor decisión para nuestros pacientes.

Referencia

SYNTAX Score in Patients With Diabetes Undergoing Coronary Revascularization in the FREEDOM Trial

  • Rodrigo B. Esper, Michael E. Farkouh, Expedito E. Ribeiro, Whady Hueb, Michael Domanski, Taye H. Hamza, Flora S. Siami, Lucas Colombo Godoy, Verghese Mathew, John French, Valentin Fuster.
  • Journal of the American College of Cardiology Dec 2018, 72 (23 Part A) 2826-2837; DOI: 10.1016/j.jacc.2018.09.046.

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