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Un Nuevo Algoritmo de Integridad para los Electrodos de Desfibrilación. ¿Todo Resuelto en los “Casos Fidelis”?

| Actualizaciones Bibliográficas - Sección Electrof. y Arritmias

La disfunción de los electrodos de desfibrilación es una complicación conocida que puede presentarse durante el seguimiento de pacientes portadores de desfibriladores implantables. La principales causas son los defectos del aislante, las fracturas de electrodos y la sobredetección ventricular, que pueden resultar en choques inapropiados en la mayoría de los casos, lo que puede determinar importantes secuelas psicológicas, detrimento de los parámetros de calidad de vida, un aumento del riesgo de proarritmias, un agotamiento prematuro del generador, y en ocasiones puede tener incluso consecuencias fatales por problemas de estimulación en pacientes dependientes de estimulación permanente o por fallos de desfibrilación.

Los electrodos Sprint Fidelis, unos electrodos de tan solo 6.6 F de Medtronic, fueron aprobados por la FDA norteamericana en Septiembre de 2004, y fueron retirados del mercado en Octubre de 2007 debido a una tasa mayor de la esperable de fracturas de los mismos, habiéndose estimado que aproximadamente se han implantado unos 268.000 electrodos en todo el mundo. Se han descrito dos tipos de fracturas: a) Las que afectan al sistema de sensado/estimulación (88-90%) y que suelen presentarse en forma de aumentos de los valores de impedancia, sobresensado, aumento de la detección de intervalos V-V cortos, múltiples choques inapropiados consecuencia del sobresensado repetido (75% de casos) y en ocasiones fallos de estimulación (13% de casos); b) Las que comprometen el conductor de alto voltaje (10-12% de los casos) y que puede ocasionar una imposibilidad de desfibrilar.

Inicialmente Medtronic hizo públicas unas recomendaciones de reprogramación en cuanto a los intervalos de detección en la zona de fibrilación ventricular y los límites para las alarmas de impedancias, para intentar anticipar la detección del problema en una fase preclínica, algo que se informó poco después como poco efectivo (Kallinen LM et al. Heart Rhythm 2008;5:775-779). Una vez asumido que se ha estimado que los riesgos de las revisiones quirúrgicas generalizadas en estos pacientes para retirar/anular los electrodos, superarían los riesgos de poder presentar una disfunción del electrodo y sus consecuencias, se ha desarrollado un nuevo software que en España se está pudiendo instalar en gran parte de los modelos de desfibriladores de Medtronic ya implantados, y que es válido para cualquier tipo de electrodo, no siendo exclusivo para los Sprint Fidelis, y que engloba un sistema especial de alertas y reprogramación, en relación con un algoritmo de detección en el que se integran datos de intervalos V-V cortos, taquicardias ventriculares no sostenidas detectadas y cambios de impedancia.

En el estudio de Charles Swerdlow y colaboradores (Circulation 2008;118:2122-2129) se presentan los resultados de un estudio retrospectivo en el que evaluan la utilidad del nuevo algoritmo (conocido como LIA, lead-integrity algorithm) como herramienta útil para detectar la disfunción de un electrodo en fase preclínica, es decir, antes de que debute en forma de choques inapropiados o ausencia de desfibrilación o estimulación.
De forma resumida, comentar que el algoritmo se activa tanto por problemas de sobresensado como por aumentos de impedancia, y que una vez se activa, pone en marcha un sistema de alertas sonoras especiales que se repiten cada 4 horas y hasta que se interrogue el dispositivo, y unos cambios de programación, el más significativo de los cuales es el aumento del número de intervalos necesarios para la detección de fibrilación ventricular, como medida que se demuestra útil en el trabajo para evitar muchas descargas inapropiadas. De media, el algoritmo se activa una media de tres días antes de que ocurran las complicaciones clínicas cuando se fractura un electrodo. Ahora bien, esto no ocurre en todos los pacientes, pero sí en tres cuartas partes de los mismos (76%).

Parece claro que el nuevo algoritmo supone un gran avance y nos ayudará a evitar complicaciones clínicas derivadas de la fractura de electrodos en una proporción importante de pacientes. Sin embargo, la posibilidad de casos falsos postivos, aunque posiblemente en pequeño número, existe, y así mismo el problema de cómo actuar médicamente una vez que se activa el algoritmo, no está resuelto. Igualmente debemos estar alerta de posibles fallos cuando se instalan nuevos software en los dispositivos, como el recientemente descrito sobre este mismo algoritmo (Arias MA et al. Heart Rhythm 2009;6:e6-e7), al instalarlo en los modelos Entrust y en los que se desactiva sin aviso la alerta de no activación de la detección de fibrilación ventricular.

 

Downloable Algorithm to Reduce Inappropriate Shocks Caused by Fractures of Implantable Cardioverter-Defibrillator Leads

Swerdlow CD et al. Circulation 2008;118:2122-2129