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Estudio que analiza la utilidad de la detección de realce tardío con gadolinio mediante resonancia magnética cardiaca para la predicción de muerte súbita en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica.

Actualmente las guías de práctica clínica, en los pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica (MDNI), solo recomiendan el uso del desfibrilador automático implantable (DAI) cuando los pacientes presenten una fracción de eyección de ventrículo izquierdo (FEVI) <35%. No obstante, en registros de paradas cardiacas extrahospitalarias se muestra que entre un 70-80% de los pacientes que las sufren presentan FEVI >35%. Este grupo de pacientes, los que presentan FEVI >35%, también tienen menor riesgo de muerte no súbita. Así pues, los pacientes con alto riesgo de muerte súbita cardiaca (MSC) podrían aumentar su supervivencia con la implantación de un DAI. Este estudio se encarga de investigar si el realce tardío por gadolinio en la resonancia magnética cardiaca (LGE) puede identificar al subgrupo de pacientes con MDNI sin disfunción ventricular severa de ventrículo izquierdo pero con alto riesgo de muerte súbita.

Para tal hecho, se estudió prospectivamente la relación entre el LGE mesomiocárdico y el evento primario compuesto por MSC o MSC abortada, en todos los pacientes consecutivos referidos al grupo investigador, que presentaran MDNI y FEVI ≥40% y que no tuviesen indicación de DAI en el momento de inclusión. El estudio se llevó a cabo entre enero de 2000 y diciembre de 2011.

De los 611 pacientes estudiados, solo 399 cumplían todos los criterios de inclusión y aceptaron su participación en el estudio. Entre los pacientes incluidos, 145 eran mujeres, la edad media era de 50 años, la FEVI media del 50%, 25,3% presentaban LGE y la mediana de seguimiento fue 4,6 años. Las características basales que se correlacionaron con LGE fueron la edad (p=0,03), el ser varón (p<0,001), tener diabetes mellitus (p=0,015) y recibir diuréticos de asa (p=0,009). Asimismo, los pacientes con LGE presentaban una menor frecuencia cardiaca (p=0,02) y menores presiones arteriales diastólicas (p=0,02). Un 17,8% de los pacientes con LGE y un 2,3% de los pacientes sin LGE alcanzaron el evento primario, dando lugar a un cociente de riesgos (HR) de 9,2 (intervalo de confianza del 95% (IC95) 3,9-21,89; p<0,0001). Nueve pacientes (8,9%) con LGE y 6 (2,0%) sin LGE murieron súbitamente (HR 4,9; IC95 1,8-13,5; p=0,002), mientras que 10 pacientes con LGE (9,9%) y 1 pacientes sin LGE (0,3) sufrieron parada cardiaca recuperada (HR 34,8; IC95 4,6 – 266,6; p<0,001). Tras ajustar los HR por posibles factores de confusión, LGE continuaba siendo un predictor independiente del evento primario compuesto (HR 0,3; IC95 3,9-22,3; p<0,0001), así como de sus componentes tanto MSC (HR 4,8; IC95 1,7-13,8; p=0,003) como MSC recuperada (HR 35,9; IC95 4,8-271,4; p<0,001). Si estratificamos el LGE según su extensión (0%-2,5%; 2,5%-5% y >5%), y lo comparamos con el grupo sin LGE, se estiman unos HR de 10,6 (IC95 3,9-29,4), 4,9 (IC95 1,3-18,9) y 11,8 (IC95 4,3-32,3) respectivamente.

En conclusión, el LGE mesomiocárdico identifica a un subgrupo de pacientes con MDNI y FEVI ≥ 40% con un mayor riesgo de MSC, quienes podrían beneficiarse de la implantación de un DAI.

Comentario

En el presente artículo se presenta un estudio prospectivo observacional donde intentan revelar la asociación entre LGE y MSC, tanto recuperada como no, en los pacientes con MDNI sin criterios de DAI. En él se observa que el hecho de presentar LGE en la resonancia magnética cardiaca señala un subgrupo de pacientes con aumento del riesgo de muerte súbita, y que por tanto podrían ser beneficiarios de portar un DAI (pendiente obviamente de realizar estudios prospectivos aleatorios que confirmen dicha hipótesis). Esta observación no sorprende, ya que el hecho de observar un remodelado cardiaco “macroscópico” (visible por resonancia) indica un grado de remodelación estructural que, pese no haber afectado aun excesivamente a la función miocárdica, puede ser el sustrato perfecto para la generación de arritmias malignas.

Analizando las características basales, tanto la edad como el ser varón se correlacionan con LGE. Sabemos que a mayor edad más probabilidad de remodelado, y los varones está descrito que tienen peor pronóstico que las mujeres en la insuficiencia cardiaca sistólica, por lo tanto los datos son compatibles con la literatura. Asimismo, los pacientes con diabetes mellitus remodelan más, como también se puede extraer de artículos previos. Pero sí que llama la atención que la prescripción de diuréticos de asa está relacionado con el LGE. Bien sea por una acción directa del fármaco, o por una mayor sintomatología de insuficiencia cardiaca del paciente (aunque no hay diferencias en la clase NYHA), se observa esta relación aunque no se explica. Rebuscando entre más datos basales, se observa una prescripción de betabloqueantes en torno a un 60-70% en todos los grupos, lo cual, pese a no tener diferencias entre los grupos, se podría interpretar como una infrautilización de los mismos, con posible beneficio en la muerte súbita. La presión arterial diastólica también es más baja, pero se observan diferencias, aunque no significativas, en la toma de inhibidores de la ECA y de antagonistas del receptor de angiotensina II. Ambos grupos conjuntos podrían estar cerca de la significación, aunque los autores no ahondan en este aspecto. Tampoco en la toma de otros fármacos antihipertensivos. Todos estos datos sería muy ilustrativo que los autores los hubiesen investigado un poco más.

Pasando a las asociaciones con el evento primario, se observa una clara divergencia de las curvas de supervivencia, con mayor tasa de eventos en los pacientes con LGE. Esta separación se mantiene incluso tras incorporar al análisis los pacientes con indicación de DAI en el momento de inclusión por TV sostenida, FV o síncope. La divergencia en la supervivencia se mantiene en algunos de los eventos secundarios, como la muerte cardiovascular (constituida por fallecimiento por embolismo, muerte súbita cardiaca o insuficiencia cardiaca). No obstante, con las diferencias antes observadas en el evento primario, hubiese sido deseable que los autores añadiesen una figura con la muerte cardiovascular no arrítmica, ya que las diferencias observadas se pueden desvanecer al eliminar las causas arrítmicas. Por el contrario, no se observan diferencias en mortalidad por cualquier causa o evento secundario por insuficiencia cardiaca (muerte por insuficiencia cardiaca, ingreso por insuficiencia cardiaca o trasplante).

Con estos datos, se podría concluir que parece que sí existe asociación entre LGE y MSC en los pacientes con MDNI y FEVI ≥40%. Este artículo no hace más que aumentar la sensación de que la elección de pacientes para DAI está demasiado encorsetada en las guías. Hasta ahora, nos habíamos guiado principalmente por FEVI para la selección de pacientes en prevención primaria, con puntos de corte distinto para cardiopatía isquémica y para MDNI. No obstante, tal y como pasa en la fibrilación auricular con el CHADS o CHADS-VASC, debería haber muchos otros datos a tener en cuenta, y generar scores de riesgo. Por último, resaltar que no solo es importante una buena identificación para evitar muertes en pacientes que suelen tener bajo riesgo de muerte por otras causas, sino también para seleccionar mejor a los pacientes que no lo necesitan, y por tanto se verían exentos de las posibles complicaciones de la implantación de un DAI.

Referencia

Association Between Mid-wall Late Gadolinium Enhancement and Sudden Cardiac Death in Patients With Dilated Cardiomyopathy and Mild and Moderate Left Ventricular Systolic Dysfunction

  • Brian P. Halliday, Ankur Gulati, Aamir Ali, Kaushik Guha, Simon Newsome, MSc, Monika Arzanauskaite, Vassilios S. Vassiliou, Amrit Lota, Cemil Izgi, Upasana Tayal, Zohya Khalique, Colin Stirrat, Dominique Auger, Nilesh Pareek, Tevfik F. Ismail, Stuart D. Rosen, Ali Vazir, Francisco Alpendurada, John Gregson, Michael P. Frenneaux, Martin R. Cowie, John G. F. Cleland, Stuart A. Cook, Dudley J. Pennell, Sanjay K. Prasad.
  • Circulation 2017;135:1705-1719.

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