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Hipertensión pulmonar en la IC con fracción de eyección conservada

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Artículo publicado en European Heart Journal en el que se repasan la fisiopatología de la hipertensión pulmonar (HP) en la insuficiencia cardiaca con fracción de eyección conservada (IC-FEc) y las opciones terapéuticas en esta entidad.

Además, se hace un llamamiento para potenciar la investigación en este campo, ante la falta de evidencias sólidas.

La IC-FEc es una patología muy prevalente en nuestro medio. Hasta un 80% de estos pacientes desarrolla HP, que se asocia con un peor pronóstico. La falta de criterios diagnósticos uniformes para la IC-FEc hace que esta población no quede claramente definida ni reflejada en los ensayos clínicos, lo cual dificulta la investigación en este ámbito.

La HP que se produce en la IC-FEc es poscapilar, es decir, con presión de capilar pulmonar (PCP) elevada, >15 mmHg. Esta HP poscapilar puede ser aislada o combinada (pre y poscapilar) según el valor del gradiente transpulmonar diastólico (GTPd, preferible al gradiente transpulmonar medio según las últimas guías de HP). Cuando el GTPd es ≥7 mmHg se considera HP poscapilar combinada. Existe controversia, no obstante, sobre si este nuevo parámetro (GTPd) aporta alguna ventaja respecto al previo (GTP). En un estudio reciente se detectó HP por cateterismo en el 77% de los pacientes con IC-FEc de los cuales el 12% presentaba HP poscapilar combinada, siendo esta de peor pronóstico. Datos actuales indican que las características hemodinámicas de la HP en IC-FEc se asemejan bastante a las de la hipertensión arterial pulmonar (HAP) del grupo 1, compartiendo incluso muchos de los factores de riesgo. Todo ello hace que muchas veces sea difícil distinguir dichas entidades con un estudio hemodinámico aislado.

La congestión pulmonar crónica por IC-FEc produce alteraciones funcionales y morfológicas en el lecho vascular pulmonar, incluyendo muscularización de las vénulas pulmonares y remodelado arterial, generando un aumento de la poscarga para el ventrículo derecho (VD), contribuyendo a su disfunción. Además, estos cambios en el capilar pulmonar causan alteraciones en la función pulmonar, como la reducción en la capacidad de difusión.

La mayoría de estudios que han intentado probar el beneficio de fármacos en la IC-FEc han fracasado, existiendo actualmente líneas de investigación con antagonistas del receptor mineralocorticoide, nitrito sódico y sacubitril/valsartán. El tratamiento de la HP en IC-FEc empieza con una descongestión efectiva del lecho vascular pulmonar, principalmente con diuréticos. Los fármacos vasodilatadores pulmonares aprobados para su uso en la HAP no han demostrado su efecto beneficioso en la HP por IC-FEc en ningún estudio multicéntrico aleatorizado. La respuesta a dichas terapias depende en gran parte de una caracterización hemodinámica precisa y de un fenotipado adecuado de los pacientes. En un estudio unicéntrico con pacientes con HP combinada (pre y poscapilar) por IC-FEc, se probó el efecto de sildenafilo durante 12 meses apreciándose mejoría hemodinámica y funcional del VD. Tal vez la clave sea seleccionar bien este tipo concreto de pacientes, que parece que son los que mejor podrían responder a estas terapias.

Concluyen diciendo que existe una laguna importante entre la necesidad imperiosa de terapias efectivas en este campo y la falta de evidencias científicas robustas.

Comentario

Se trata de un artículo de “opinión” firmado por los mayores expertos en el ámbito de la HP, en el que se resume el conocimiento actual sobre la HP relacionada con la IC-FEc y se hace un llamamiento a potenciar la investigación en este terreno. Comienza explicando la nueva clasificación de la HP poscapilar según las últimas guías y pone en duda que exista algún beneficio con la utilización de nuevos parámetros, respecto a los utilizados previamente. Con estas nuevas medidas se buscaba una mejor caracterización hemodinámica de los pacientes con HP poscapilar, sin embargo, se siguen cometiendo errores en este sentido. Las mediciones que se realizan en el estudio hemodinámico están sujetas a error y en muchos casos no es fácil catalogar adecuadamente a un paciente con HP. Abogan por no fiarse de una determinación aislada y tener en cuenta otros parámetros, como los obtenidos por ecocardiografía y las características clínicas, si bien estas últimas muchas veces se solapan y son compartidas por los distintos subtipos.

Existe una necesidad importante de encontrar fármacos eficaces para la IC-FEc y la HP secundaría a IC. Se han realizado multitud de estudios en los que se han probado los fármacos vasodilatadores aprobados para la HAP en pacientes con HP secundaria a cardiopatía izquierda. Los resultados, en general, han sido negativos, si bien se han objetivado beneficios en algún pequeño estudio, como se comenta en el artículo. La industria farmacéutica también es consciente del mercado que se abriría de aprobarse dichos fármacos en una patología que es tan prevalente en la población. Estos fármacos vasodilatadores pulmonares podrían ser deletéreos para pacientes con HP por cardiopatía izquierda (de hecho están contraindicados) y podrían desencadenar incluso edema pulmonar. En ocasiones se utilizan, no obstante, fuera de ficha técnica, para la reducción de la resistencia vascular pulmonar (RVP) en pacientes candidatos a trasplante cardiaco.

Los autores hacen hincapié en la necesidad de clasificar adecuadamente estos pacientes para participar en ensayos clínicos y probar nuevas terapéuticas que se han mostrado beneficiosas en otros tipos de HP. Parece que podría existir beneficio en la utilización de estos fármacos vasodilatadores específicos en pacientes con HP poscapilar combinada (es decir con componente precapilar), que por otro lado son los que más se parecen a la HAP, lo cual tiene lógica. Las futuras investigaciones probablemente vayan en esta línea. Lo que no cabe duda es que en los próximos años este tema va a dar mucho que hablar. Esperemos que se obtengan resultados positivos en los estudios y podamos aumentar nuestro arsenal terapéutico en el tratamiento de estos pacientes.

Referencia

Pulmonary hypertension in heart failure with preserved ejection fraction: a plea for proper phenotyping and further research†

  • Hoeper MM, Lam CS, Vachiery JL, Bauersachs J, Gerges C, Lang IM, Bonderman D, Olsson KM, Gibbs JS, Dorfmuller P, Guazzi M, Galiè N, Manes A, Handoko ML, Vonk-Noordegraaf A, Lankeit M, Konstantinides S, Wachter R, Opitz C, Rosenkranz S.
  • Eur Heart J. 2016 Dec 23. pii: ehw597. doi: 10.1093/eurheartj/ehw597.

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