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Estudio que evalúa la prevalencia, factores riesgo y consecuencias de la fibrilación auricular (FA) en pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección conservada (IC-FEc), en rango medio (IC-FEm) y reducida (IC-FEr).

Se seleccionaron 41.446 pacientes del registro nacional sueco de insuficiencia cardiaca (SwedeHF), con un ingreso o consulta entre el año 2000 y 2012, siendo el criterio de inclusión el diagnóstico clínico de IC. Se analizaron las características basales de los pacientes divididos en 3 grupos según su fracción de eyección (FE): IC-FEc (FE ≥50%), IC-FEm (FE 40-49%), IC-FEr (FE ≤39%). La asociación entre las características basales y la presencia de FA se evaluó mediante el análisis univariable y la regresión logística multivariable. El objetivo principal fue la mortalidad por todas las causas y los objetivos secundarios fueron un combinado de mortalidad por todas las causas y hospitalización por IC; y un combinado de mortalidad por todas las causas e ictus.

De los pacientes analizados el 23% tenía IC-FEc (FA 65%), 22% IC-FEm (FA 60%) y 55% IC-FEr (FA 53%). Se apreció una clara mayor prevalencia de FA en el grupo con FE conservada, y disminución de la prevalencia a medida que disminuía la FE. Los pacientes con FA, en comparación con los que estaban en ritmo sinusal (RS), eran en su mayoría varones, mayores, más hipertensos, menos isquémicos, con más ictus y mayores niveles de Nt-proBNP.

Entre los factores de riesgo asociados a la aparición de FA, el más fuertemente relacionado fue la edad (odds ratio de 2,23 en IC-FEc, 2,28 en IC-FEm y 2,34 en IC-FEr). Se observó una asociación inversa con la aparición de FA en las mujeres y en los pacientes con infarto previo.
Tras un seguimiento medio de 2,2 años el grupo de IC-FEc presentó una mortalidad por todas las causas ligeramente superior en comparación con los otros dos grupos.

Los pacientes con FA presentaron una mortalidad considerablemente mayor que los pacientes en RS en los 3 grupos. Hubo una asociación significativa entre la presencia de FA y los 3 objetivos del estudio (mortalidad por todas las causas, hospitalización por IC o muerte, ictus o muerte). Hazard ratio para mortalidad por todas las causas en FA Vs RS: 1,11, 1,22 y 1,17 en IC-FEc, IC-FEm y IC-FEr respectivamente.

Comentario

La FA es común en la IC y la IC predispone a la aparición de FA y viceversa. La mayoría de datos provienen de estudios de IC-FEr; el grupo de IC-FEc es más heterogéneo y ha sido menos estudiado y el grupo de IC-FEm ha sido recientemente creado y la evidencia en este sentido es más escasa. En estudios previos se ha observado que la prevalencia de FA es claramente superior en IC-FEc, en comparación con los otros grupos.

El presentado se trata del mayor estudio que compara FA y RS en las tres categorías de IC. Los principales hallazgos serían los siguientes: la FA es mucho más común en esta población que en la reflejada en otros estudios y es más frecuente en los grupos de IC con mayor FE. Se identificaron varios factores asociados a la aparición de FA, pero sin claras diferencias entre los tres tipos de IC. La mortalidad por todas las causas, hospitalizaciones por IC e ictus fueron ligeramente superiores en el grupo de IC-FEc en comparación con los otros dos grupos. El pronóstico fue claramente peor en los pacientes con FA, en los tres grupos, apreciándose un aumento del riesgo de aparición de los tres objetivos del estudio comentados.

El hecho de que no se apreciaran claras diferencias entre los factores asociados a la aparición de FA entre los tres grupos de IC nos hace pensar que la FA está íntimamente relacionada con el sindroma de IC en sí, más que con comorbilidades concretas dentro de la IC. Llama la atención que el ser mujer, y el haber sufrido un infarto de miocardio previo se asociaran a una menor prevalencia de FA.
La FA se asoció a un mayor riesgo de muerte, hospitalización e ictus, por lo que se puede considerar un factor pronóstico y marcador de progresión en los pacientes con IC, independientemente de la FE.

El estudio tiene las limitaciones de tratarse de un registro retrospectivo en el que se carecía de cierta información: no se distinguió el tipo de FA (paroxística, permanente, etc.) ni se tuvo en cuenta la toma de fármacos antiarrítmicos, y el diagnóstico de IC fue únicamente clínico. Esto pudo haber ocasionado que algunos pacientes incluidos dentro del grupo de IC-FEc con FA únicamente presentaran síntomas por estar en FA y que no tuvieran IC, y en consecuencia explicar la mayor prevalencia de FA en el grupo de IC-FEc.

Se trata de un estudio interesante sobre la relación entre FA e IC. En mi opinión, el mayor aprendizaje es que la FA actúa como un claro marcador de mal pronóstico en los pacientes con IC, independiente de su FE. Esto significa que los clínicos debemos estar atentos ante la aparición de FA, detectarla y tratarla precozmente para evitar el empeoramiento de nuestros pacientes con IC.

Referencia

Atrial Fibrillation in Heart Failure with Preserved, Mid-Range, and Reduced Ejection Fraction

  • Ulrik Sartipy, Ulf Dahlström, Michael Fu, Lars H. Lund.
  • JACC: Heart Failure Aug 2017, 5 (8) 565-574.

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