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Importancia pronóstica de la disincronía mecánica en IC con fracción de eyección preservada

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La disincronía mecánica (DMC) ha sido tradicionalmente un motivo de análisis en insuficiencia cardiaca (IC), y más particularmente entre aquellos pacientes con fracción de eyección reducida (ICFEr).

Este trabajo, subestudio del ampliamente conocido Treatment of Preserved Cardiac Function Heart Failure with an Aldosterone Antagonist (TOPCAT), explora las posibilidades del uso de la disincronía mecánica como marcador pronóstico en los pacientes con IC y fracción de eyección preservada (ICFEp).

Los investigadores contaron con 424 pacientes a los que se analizó la DMC mediante el análisis del strain rate ventricular a través de speckle tracking. El estudio de la función ventricular mediante speckle tracking es de particular relevancia pues se considera uno de los métodos más precisos y con mayor reproducibilidad, dentro de la ecocardiografía actual.

El análisis de disincronía se midió a través de la desviación estándar del tiempo hasta la deformación longitudinal máxima (SD T2P LS) entre los diferentes puntos, y el objetivo primario del análisis por regresión de Cox, fue compuesto entre muerte cardiovascular y hospitalización por IC.
Brevemente, la edad media de la población estudiada fue de 70 ± 10 años, la FEVI fue de 60 ± 8% y la duración del QRS de 101 ± 27 ms. Una disincronía más marcada, se asoció con una mayor duración del QRS, infarto de miocardio previo, un mayor volumen diastólico y sistólico, una mayor masa del ventrículo izquierdo (VI) y una peor función sistólica (FEVI) y diastólica.

Durante un seguimiento medio de 2,6 (intervalo intercuartil 1,5-3,8) años, 107 pacientes (25%) presentaron el evento primario compuesto. Una peor disincronía ventricular se asoció a un peor pronóstico en el análisis univariado [hazard ratio (HR) 1,04, intervalo de confianza del 95% (IC) 1,01-1,07; p=0,021, por aumento de 10 ms], comparación que no se sostuvo tras ajustar por los potenciales confusores en el análisis multivariado, como fueron: la FEVI, fibrilación auricular (FA), clase funcional NYHA, accidente cerebrovascular previo, frecuencia cardiaca, creatinina, hematocrito y duración del QRS (HR 1,03, 1,06, p=0,16, por aumento de 10 ms).

Comentario

El estudio TOPCAT, multicéntrico, randomizado, contó con más de 4.000 pacientes afectos de IC con FEVI >45%. El uso de antagonistas de la aldosterona (espironolactona) no consiguió mostrar superioridad en términos de mortalidad cardiovascular o ingreso por IC, frente a placebo. Sin embargo, en un subestudio reciente, se observó una relación favorable, en aquellos pacientes situados en el rango de fracción de eyección intermedia (ICFEi), que fue además directamente proporcional a la fracción de eyección.

Este interesante trabajo forma parte de un subestudio de la rama de estudio ecocardiográfico del TOPCAT (se analiza el 45% del TOPCAT echocardiographic study; que representa el 12% de la población total del estudio). Es de especial actualidad y relevancia, ya que analiza un subgrupo de la población con IC extenso, con múltiples comorbilidades, y en el que hasta la fecha no se ha logrado un tratamiento exitoso, más allá del abordaje de los diferentes procesos intercurrentes.

La DMC ha sido objeto de estudio en IC, particularmente entre los pacientes con ICFEr, y se ha relacionado con una peor función sistólica y remodelado cardíaco a largo plazo. En este sentido, el autor de este comentario intuye que el objetivo final del estudio es determinar la presencia de DMC en pacientes con ICFEp, relacionarlo con su pronóstico e identificar pues potenciales candidatos a TRC. A pesar de ello, en la actualidad ninguna técnica dirigida a valorar la DMC por ecocardiografía permite identificar los potenciales respondedores a TRC en ICFEr y se desaconseja su uso rutinario en la práctica clínica diaria.

En el presente estudio, el análisis de la DMC mediante strain rate ventricular a través de speckle tracking no muestra utilidad pronóstica en términos de mortalidad cardiovascular e ingreso por insuficiencia cardiaca, outcomes que son considerados en la actualidad de elección en los estudios randomizados (RCT) en el campo de la IC. Además, ni la duración del QRS, la FEVI, ni el strain global (GLS) anormal, modificaron la asociación entre la disincronía mecánica y el objetivo primario.

Sin embargo y a pesar de un resultado desfavorable, los resultados del estudio deben ser analizados cuidadosamente: por un lado, el análisis del strain rate ventricular a través de speckle tracking constituye una de las mejores aproximaciones a la función ventricular izquierda, pero cuenta a su vez con limitaciones generalmente relacionadas con la necesidad de un equipo potente e imágenes de gran calidad, no siempre disponibles en la práctica clínica diaria, situación que se ha visto patente en el estudio actual.

Paralelamente, la población con ICFEp presenta multitud de comorbilidades que afectan al pronóstico final de los pacientes; el estudio actual presenta una elevada tasa de eventos, con una elevada mortalidad cardiovascular (el 48% de los cuales fue CV), lo que demuestra que se trata de una población con un pronóstico especialmente desfavorable y en el que tradicionalmente resulta complicado analizar de forma aislada sus diferentes factores pronóstico. Para terminar, y tal como comparten los mismos autores en su discusión, el número de pacientes con un grado de DMC más acusada, termina siendo relativamente pequeño en el análisis final, y un tamaño muestral superior o una mayor DMC demostrada, podrían decantar la balanza en sentido inverso.

Para finalizar, y en opinión estricta del autor de este comentario, puede resultar de interés analizar también a la población con ICFEi, en los que una DMC podría indicar una tendencia a deteriorar la FEVI en evolución y peor pronóstico asociado.

En un editorial acompañante al artículo, Bogdan A. Popescu et al, concluyen de forma similar: los resultados deben tomarse con cautela debido a las limitaciones técnicas propias de la técnica utilizada, al reducido número de pacientes con elevada DMC y a la elevada morbimortalidad de la cohorte analizada; en especial al elevado porcentaje de pacientes con fibrilación auricular (40%), de peor pronóstico y en los que resulta especialmente difícil analizar la DMC mediante la técnica utilizada.

Así mismo, los autores del editorial sugieren la posibilidad de analizar mediante la misma técnica la DMC tanto en condiciones basales como en esfuerzo, en base a una de las teorías fisiopatológicas propuestas en ICFEp. Finalmente, se concluye que deben realizarse estudios dirigidos para confirmar la conclusión final a la que llegan los autores del estudio original.

Referencia

Prognostic importance of left ventricular mechanical dyssynchrony in heart failure with preserved ejection fraction

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